So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn

Đau trong và sau mổ là vấn đề thời sự được các nhà gây mê hồi sức cũng như các nhà ngoại khoa quan tâm. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn tâm sinh lý của người bênh ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống. Đau là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn tại các cơ quan như hô hấp tuần hoàn nội tiết. Với bênh nhân đau làm nặng nề tâm lý khi phải phẫu thuật … Hậu quả ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hồi phục sức khoẻ và sự thành công của phẫu thuật. Do đó giảm đau sau mổ giúp bênh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, sớm vận động trở lại và rút ngắn thời gian nằm viên. Trong vài thập niên trở lại đây các phương pháp giảm đau trong và sau mổ phát triển ngày càng phong phú đa dạng, xuất hiên hàng loạt các biên pháp giảm đau hiệu quả, đáp ứng với nhu cầu giảm đau của bênh nhân như dùng thuốc giảm đau qua đường uống, tiêm, châm tê, gây tê ngoài màng cứng [9] …
Trên thế’ giới viêc áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ( NMC ) đã được thực hiên từ lâu. Tuy nhiên khi sử dụng đơn thuần thuốc tê các tác dụng phụ bất lợi hay gặp là hạ huyết áp (HA), độc cho cơ tim nhiều. Để hạn chế’’ những tác dụng không mong muốn trên và giảm được liều thuốc tê mà vẫn tăng cường được tác dụng giảm đau, người ta đã phối hợp thuốc tê với morphin hoặc một số thuốc họ morphin như fentanyl, sufentanil, dolargan, tramadol….Trong nước viêc kết hợp bupivacain với các thuốc họ morphin trong gây tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong điều trị chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim – lồng ngực [8].
Tramadol là thuốc giảm đau trung ương được tổng hợp và đưa vào sử dụng từ năm 1977, có tác dụng giảm đau tốt, tính an toàn cao, khởi phát khá nhanh, ít đôc, ít gây nghiện [39], [43], [57], [81], [ 91]. Tramadol là thuốc mới được đưa vào nước ta cho nên chưa có các báo cáo chính thức về phối hợp bupivacain với tramadol trong gây tê NMC để phẫu thuật chi dưới. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ” So sánh tác dụng gây tê ngoài màng cứng bằng kết hợp bupivacain với tramadol hoặc morphin trong mổ chi dưới ở người lớn” với hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng tiêm một lần hỗn hợp bupivacain 0,5% liều 1 mg/kg với tramadol 50mg hoặc morphin 500 mcg vào khoang ngoài màng cứng để phẫu thuật chi dưới ở người lớn.
2 . So sánh tác dụng không mong muốn của hỗn hợp Bupivacain + Tramadol và Bupivacain + Morphin trong các cách kết hợp trên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Lịch sử của phương pháp gây tê ngoài màng cứng    3
1.1.1.    Nước ngoài     3
1.1.2.    Tại Việt Nam    4
1.2.    Giải phẫu liên quan đến gây tê NMC    5
1.2.1.    Cột sống    5
1.2.2.    Hệ thống các dây chằng     6
1.2.3.    Màng não    7
1.2.4.    Khoang ngoài màng cứng     9
1.2.5.    Tủy sống    11
1.2.6.    Dịch não tủy    13
1.3.    Sinh lý của gây tê NMC    16
1.3.1.    Cơ chế’ tác dụng của gây tê NMC    16
1.3.2.    Tác dụng gây    tê    NMC lên    nội tiết    20
1.3.3.    Tác dụng gây    tê    NMC lên    huyết động     20
1.3.4.    Tác dụng gây    tê    NMC lên    hô hấp     20
1.3.5.    Tác dụng gây    tê    NMC lên    tiêu hoá     21
1.3.6.    Tác dụng gây    tê    NMC lên    đông máu     21
1.3.7.    Các tác dụng khác gây tê NMC    21
1.3.8.    Tác dụng gây tê NMC trong phẫu thuật chi dưới    21
1.4.    Thuốc dùng trong gây tê NMC    21
1.4.    1. Bupivacain     21
1.4.2    Morphin      24
1.4.3    Tramadol      26
CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN củu    33
2.1.    Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu    33
2.1.1.    Đối tượng nghiên cứu    33
2.1.2.    Địa điểm, thời gian nghiên cứu    34
2.2.     Phương pháp nghiên cứu    34
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    34
2.2.2.    Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu    34
2.2.3.    Các chỉ số theo dõi và phương pháp đánh giá    37
2.2.4.    Xử trí trước thất bại khi gây tê NMC    41
2.2.5.    Phương pháp thống kê y học    41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN củu    43
3.1.     Một số đặc điểm chung của bênh nhân nghiên cứu    43
3.1.2.    Về tuổi, chiều cao, cân nặng    44
3.1.3.    Về phân bố về nghề nghiêp    44
3.1.4.    Phân bố về phân loại phẫu thuật    45
3.1.5.    Về chất lượng an thần theo Ramsay    46
3.1.6.    Thời gian phẫu thuật    47
3.2.    Kết quả ức chế’ cảm giác    47
3.2.1.    Thời gian xuất hiên mất cảm giác đau (onset)    47
3.2.2.    Thời gian vô cảm ở mức T10    49
3.2.3.    Thời gian giảm đau sau mổ (phút)    49
3.2.4.    Đánh giá chất lượng tê theo Abouleizh Ezzat    50
3.3.    Kết quả ức chế’’ vận động    51
3.3.1.    Thời gian xuất hiên mất vận động    51
3.3.2.    Thời gian phục hồi vận động    51
3.3.3.    Mức ức chế’ vận động theo Bromage    52
3.4.    Kết quả ảnh hưởng lên tuần hoàn    53
3.4.1.    Tần số tim    53
3.4.2.    Huyết áp tâm thu     54
3.4.3.    Huyết áp tâm trương    55
3.4.4.    Huyết áp trung bình    57
3.4.5.    Tụt huyết áp    58
3.4.6.    Số lượng dịch truyền    58
3.4.7.    Lượng ephedrin trong mổ    59
3.5.    Kết quả ảnh hưởng lên hô hấp    59
3.5.1.    Bão hoà oxy trong máu đông mạch    59
3.5.2.    Tần số thở    61
3.6.    Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ    62
3.6.1.    Bí tiểu    62
3.6.2.    Nôn và buồn nôn    63
3.6.3.    Đau đầu    63
3.6.4.    Ngứa    63
3.6.5.    Rét run    63
3.7.    Về kỹ thuật    63
3.7.1.    Số lần chọc kim NMC    63
3.7.2.    Thời gian chọc kim    63
3.7.3.    Khoảng cách từ da đến khoang NMC    64
3.7.4.    Tổng thời gian làm xong thủ thuật    64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    65
4.1.    Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu    65
4.1.1.    Tuổi    65
4.1.2.    Giới    65
4.1.3.    Chiều cao    65
4.1.4.    Cân nặng    65
4.1.5.    Nghề nghiệp    66
4.1.6.    Loại phẫu thuật    66
4.2.    Bàn luận về vấn đề kỹ thuật    66
4.2.1.    Lựa chọn đường gây tê, số lần chọc kim để gây tê NMC    66
4.2.2.    Khoảng cách từ da đến khoang NMC    67
4.2.3.    Thời gian chọc và tổng thời    gian làm xong thủ thuật    67
4.3.    Về phối hợp thuốc và liều lượng    67
4.3.1.    Về phối hợp thuốc    67
4.3.2.    Về liều lượng thuốc    68
4.3.3.    Về việc dùng thuốc tiền mê    69
4.4.    Bàn luận Về tác dụng ức chế” cảm giác    70
4.4.1.    Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau    70
4.4.2.    Thời gian vô cảm ở mức T10    71
4.4.3.    Chất lượng vô cảm cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat    72
4.4.4.    Thời gian giảm đau sau mổ    72
4.5.    Bàn luận về Tác dụng ức chế’ vận đông    72
4.5.1.    Mức ức chế’ vận đông theo Bromage    72
4.5.2.    Thời gian xuất hiện mất vân đông    73
4.5.3.    Thời gian phục hồi vận đông    74
4.5.4.    Về mức đô an thần theo Ramsay    74
4.6.    Bàn luận Về ảnh hưởng trên tuần hoàn    75
4.6.1.    Tần số tim    75
4.6.2.    Huyết áp tâm thu    75
4.6.3.    Huyết áp tâm trương    76
4.6.4.    Huyết áp trung bình    76
4.6.5.    Tụt huyết áp    77
4.6.6.    Lượng dịch truyền trước và trong mổ, lượng ephedrin dùng trong mổ.. 77
4.7.    Bàn luận về ảnh hưởng hô hấp    78
4.7.1.    Bão hoà oxy trong máu đông mạch    78
4.7.2.    Tần số thở    79
4.8.    Các tác dụng không mong muốn    79
4.8.1.    Bí tiểu    79
4.8.2.    Nôn và buồn nôn    79
4.8.3.    Đau đầu    80
4.8.4.    Ngứa    80
4.8.5.    Rét run    80
KẾT LUẬN    81
TÀI LIỆU THAM KHẢQ PHỤ LỤC