So sánh tác dụng giảm đau sau mổ giữa morphin tĩnh mạch liều 0,1mg/kg khi khởi mê và trước khi đóng bụng trong phẫu thuật bụng trên

Luận văn So sánh tác dụng giảm đau sau mổ giữa morphin tĩnh mạch liều 0,1mg/kg khi khởi mê và trước khi đóng bụng trong phẫu thuật bụng trên.Hàng năm trên thế giới cũng như ở nước ta có một số lượng lớn bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật, sự đau đớn sau mổ là một trong những phiền nạn chủ yếu của bệnh nhân, gây ra nhiều rối loạn các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết. Đau sau mổ không những gây ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe mà còn gây chấn thương tâm lý nặng nề cho bệnh nhân khi phải chấp nhận mổ xẻ [1], [2]. Cường độ và thời gian của đau còn tùy thuộc vào loại phẫu thuật, đặc biệt là đau sau mổ ở những phẫu thuật tầng trên ổ bụng vì cơn đau vùng này có cường độ lớn, ảnh hưởng tới hô hấp, gây ra xẹp phổi, giảm ôxy máu và hàng loạt các bất lợi nếu điều trị giảm đau không đủ [2].

Giảm đau sau mổ là một trong các biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật. Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan, giảm tỷ lệ biến chứng. Giảm đau tốt sau mổ không những xoa dịu về thể xác mà còn nâng đỡ cả về tinh thần, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý, sớm vận động trở lại, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi
phí điều trị [1], [3].
Từ thế kỷ XVII, morphin đã được sử dụng trong giảm đau sau mổ. Hiện nay có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ sử dụng morphin như truyền tĩnh mạch morphin qua bơm tiêm điện do bệnh nhân tự kiểm soát, tiêm morphin tĩnh mạch, tiêm dưới da, morphin tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc tê và thuốc họ morphin [4], [5], [6]. Ngoài ra, còn phối hợp các thuốc giảm đau không phải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ. Ngoài ra, morphin còn được biết đến như một thuốc giảm đau dự phòng chặn trước cơn đau. Trên thế giới đã có một số các nghiên cứu sử dụng morphin
giảm đau dự phòng (pre-emptive analgesia) nhưng vẫn chưa đưa lại những thống nhất về thời điểm sử dụng cũng như liều lượng thuốc để đem lại hiệu quả dự phòng đau tốt nhất, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật bụng trên, là một phẫu thuật gây đau nhiều [7], [8], [9]. Ở Việt Nam cũng có một số các nghiên cứu về giảm đau dự phòng chặn trước cơn đau với ketamine, nefopam, lidocain…[10], [11, [12] nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào sử dụng morphin tĩnh mạch để giảm đau dự phòng dùng khi khởi mê. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ giữa morphin tĩnh mạch liều 0,1mg/kg khi khởi mê và trước khi đóng bụng trong phẫu thuật bụng trên” nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa morphin tĩnh mạch liều 0,1mg/kg khi khởi mê và trước khi đóng bụng trong phẫu thuật bụng trên.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 : TỔNG QUAN 3
1.1. Sinh lý đau 3
1.1.1. Khái niệm đại cương về đau 3
1.1.2. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 3
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mo 6
1.1.4. Ảnh hưởng có hại của đau sau phẫu thuật bụng trên tới các cơ
quan trong cơ thể 7
1.1.5. Các phương pháp giảm đau sau mo bụng trên hiện nay 8
1.1.6. Các biện pháp lượng giá đau 11
1.2. Dự phòng đau sau mổ 12
1.2.1. Khái niệm 12
1.2.2. Một số thuốc đã được chứng minh tác dụng dự phòng đau sau mo …. 12
1.3. Morphin 15
1.3.1. Đặc tính lí hóa của morphin 15
1.3.2. Dược động học 15
1.3.3. Dược lực học 17
1.3.4. Liều morphin dùng trong giảm đau sau mổ 18
1.3.5. Chỉ định và chống chỉ định của morphin 19
1.3.6. Độc tính 19
1.4. Một số nghiên cứu dự phòng đau sau mổ bằng morphin đường
tĩnh mạch 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu 24 
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2. Cỡ mẫu 25
2.3.3. Kỹ thuật chọn mẫu 25
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 25
– Các thuốc và phương tiện hồi sức hô hấp và tuần hoàn khác 27
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu 27
2.4. Các chỉ số theo dõi đánh giá 31
2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31
2.4.2. Đặc điểm trong quá trình phẫu thuật 31
2.4.3. Đánh giá hiệu quả giảm đau 31
2.4.4. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn 31
2.4.5. Các thời điểm nghiên cứu 32
2.4.6 Các tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu 32
2.5. Phân tích và xử lý số liệu 33
2.6. Khía cạnh đạo đức 33
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35
3.1.1. Tuổi 35
3.1.2. Giới 35
3.1.3. Chiều cao, cân nặng 36
3.1.4. Phân loại sức khỏe 36
3.1.5. Nghề nghiệp 37
3.1.6. Trình độ học vấn 37 
3.1.7. Tiền sử liên quan 38
3.2. Đặc điểm trong mổ 39
3.2.1. Đường mổ 39
3.2.2. Cách thức phẫu thuật 39
3.2.3. Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê 40
3.2.4. Liều lượng các thuốc mê và giảm đau trong mổ 40
3.2.5. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ 41
3.3. Kết quả giảm đau 41
3.3.1. Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên 41
3.3.2. Liều lượng morphin tĩnh mạch dùng trong chuẩn độ 42
3.3.3. Lượng morphin tiêu thụ 48 giờ sau mổ 42
3.3.4. Điểm đau VAS khi nghỉ ở các thời điểm nghiên cứu 43
3.3.5. Điểm đau VAS khi vận động ở các thời điểm nghiên cứu 44
3.3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 45
3.4. Các tác dụng không mong muốn 46
3.4.1. Độ an thần tại các thời điểm nghiên cứu 46
3.4.2. Một số tác dụng không mong muốn khác 47
Chương 4 : BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48
4.1.1. Tuổi 48
4.1.2. Giới 48
4.1.3. Chiều cao, cân nặng 50
4.1.4. Phân loại sức khỏe 50
4.1.5. Nghề nghiệp 51
4.1.6. Trình độ học vấn 51
4.1.7. Tiền sử liên quan 51
4.2. Đặc điểm trong mổ 52 
4.2.1. Đường mổ 52
4.2.2. Cách thức phẫu thuật 53
4.2.3. Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê 53
4.2.4. Liều lượng các thuốc mê và giảm đau trong mổ 54
4.2.5. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ 55
4.3. Kết quả giảm đau 56
4.3.1. Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên 56
4.3.2. Liều lượng morphin tĩnh mạch dùng trong chuẩn độ 56
4.3.3. Tổng lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ 58
4.3.4. Điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động trong 48 giờ sau mổ 60
4.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 62
4.4. Các tác dụng không mong muốn 62
4.4.1. Mức độ an thần 62
4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn khác 63
KẾT LUẬN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Christopher L. Wu (2004), Acute Postoperative Pain, Miller’s Anesthesia sixth edition, Elsevier Health Sciences, 2, 2729-2759.
2. Besson J.M (2006), Douleur post-opératoire, Pratique du traitement de la douleur, Institut UPSA de la douleur, Paris, 91-102.
3. Brasseur L (1997), Traitement de la douleur, DOIN Editions, Paris.
4. Macintyre P.E, Ready L.B (1996), Traditional methods of opioid administration, Acute pain management – A pratical guide, W.B. Saunders, 53-74.
5. Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau dòng họ morphin, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1, 407-423.
6. Aubrun F, Mazoit J.X, Riou B. (2012). Postoperative intravenous morphin titration. Br.J.Anaesthesia, 108(2), 193-201.
7. Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y, et al. (2003). Pre-emptive analgesic efficacy of tramadol compared with morphin after major abdominal surgery. Br.J.Anaesthesia, 91(2), 209-213.
8. Mansíield M.D, James K.S, Kinsella J. (1996). Iníluence of dose and timing of administration of morphin on postoperative pain and analgesic requirements. Br.J.Anaesthesia, 76, 358-361.
9. Millar A.Y, Mansfield M.D, Kinsella J. (1998). Iníluence of timing of morphin administration on postoperative pain and analgesic consumption. Br.J.Anaesthesia, 81, 373-376.
10. Nguyễn Hồng Thủy (2005), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của ketamin liều thấp tiêm lúc khởi mê, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
11. Lê Văn Giao (2005), Nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ bụng trên của lidocain truyền tĩnh mạch trong mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12. Lê Toàn Thắng (2006), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của nefopam tiêm tĩnh mạch trước mổ trên các bệnh nhân có dùng PCA với morphin sau mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
13. Nguyễn Thụ (2002), Sinh lý thần kinh về đau, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1, 142-151.
14. Siddall P.J, Cousins M.J (1997), Neurobiology of pain, International anesthesiology clinics, 35(2), 1-26.
15. Phạm Thị Minh Đức (2003), Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 130-145.
16. Boureau F (2006), Bases neurophysiologiques, Pratique du traitement de la douleur, Institut UPSA de la douleur, Paris, 13-34.
17. Gottschalk A (2001), New concept in acute pain therapy: pre-emptive analgesia, American phamily Physicsian, 1-10.
18. Trịnh Hùng Cường (2000), Sinh lý hệ thần kinh, Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2, 214-233.
19. Dartayer B (2001), Douleur, Protocoles d’anesthésie – réanimation, MAPAR Éditions, 489-512.
20. Pan P.H, Coghill R (2006). Multifactorial preoperative predictors for postcesarean section pain and analgesic requirement. Anesthesiology, 104, 417-425.
21. Damanis, Keita H, Mants J et al. (1999). Predictive factors of early morphin requirement in the post anaesthesia care unit. J Anaesth. 87(3), 385-389.
22. Berl M, Dailland P, Dubois-gozlan L et al. (2011), Protocoles d’anesthésie-réanimation obstétricale, ARNETTE.
23. Chauvin M (2001), Y a-t-il une tolérance aux opiacés en peri-opératoire, Évaluation et traitement de la douleur, 43e Congrès national d’anesthésie et de réanimation, Elsevier, 99-108.
24. Fletcher D, Chauvin M (2006), Évaluation et principe de traitement d’une douleur aigue, Douleurs aigues, Arnette, Paris, 1-5.
25. Sylvesti M (2001). Patients control postoperative analgesia: comparison of efficacy side-effects and safety of various regimens. European Journal of Anesthesiology, 17, 448-455.
26. Viel E, Eledjam JJ (2003). L’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient. Cah.Anesthésie, 51(3), 28-32.
27. Kundra P, Gurnani A, Bhattacharya A (1997). Preemptive epidural morphin for postoperative pain relief after lumbar laminectomy. Anesth Analg. 85, 135-138.
28. Fletcher D (2000). Prévention de la douleur postopératoire. Analgésie,
17, 622-632.
29. Besson et al (2006), Moyens non médicamenteux, Pratique du traitement de la douleur, Institut UPSA de la douleur, Paris, 85-90.
30. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), Các thuốc giảm đau họ morphin, Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 180-235.
31. Binoche T (1991), Utilisation des morphiniques par voie générale en période post-opératoire, Douleur et analgésie post-opératoires et obstétricales, 49-62.
32. Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), Nghiên cứu sử dụng morphin tiêm cách quãng dưới da để giảm đau sau mổ bụng trên, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
33. Machida M, Imamura Y, Usui T et al. (2004). Effect of pre-emptive analgesia using continuous subcutaneous morphin for postoperative pain in scoliosis surgery: a randomized study. J Pediatr Orthrop. 24(5), 576-580.
34. Delorme C (2006), Traitements pharmacologiques, Pratique du traitement de la douleur, Institut UPSA de la douleur, Paris, 59-84.
35. Beloeil H (2010), Interactions médicamenteuses dans la prise en charge de la douleur postopératoire, MAPAR éditions, 325-333.
36. Serra E, Salamagne M (2006), Évaluation de la douleur, Pratique du traitement de la douleur, Institut UPSA de la douleur, Paris, 43-58.
37. Conseiller C, Bruxelle J (1991), Méthodes d’évaluation de la douleur, Douleur et analgésie post-opératoires et obstétricales, Masson, Paris, 1-12.
38. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, et al. (2001). La mesure de la douleur par l’échelle visuelle analogique. Pertinence clinique en période postopératoire. Anesthesiologie, 95, 1356-1361.
39. Wal P.D (1988). The prevention of post operative pain. Pain, 33, 289-90.
40. Katz J (2001). Pre-emptive analgesia : importance of timing. Canadian journal of anesthesia, 76, 105-109.
41. Dahl J.B, Moiniche S (2004). Pre-emptive analgesia. British Medical Bulletin, 71, 13-27.
42. Macintyre P.E, Scott D.A, Schug S.A et al. (2010), Systemically administered analgesic drugs, Acute pain management: scientifìc evidence, ANZCA & FPM, Melbourne, 57-122.
43. Macintyre PE, Ready BL (1996), Pharmacology of opioid, Acute pain management – A pratical guide, WB Saunders, London, 13-42.
44. Upton R.N, Semple T.J, Macintyre P.E (1997). Phamacokinetic optimization of opioid treatment in acute pain therapy. Clin Pharmacokinet, 33(3), 225-244.
45. Sandkuler J, Ruschewey R. (2005). Opioids and central sensitisation: I. pre-emptive analgesia. European Journal of Pain, 9, 145-148.
46. Montazeri K., Kasheíi P., Honarmand A. (2007). Pre-emptive gabapentin signiíicantly reduces postoperative pain and morphin demand following lower extremity orthopaedic surgery. Singapor Med J. 48 (8), 748-751.
47. Nguyễn Văn Minh (2008), Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
48. Cleanvin M (1998). Phamacologie des morphiniques et des antagonistes de la morphin. Pharmacologie en anesthésiologie, 11, 189-214.
49. Chauvin M (1991), Pharmacologie des morphiniques et antimorphiniques utilisés en période postopératoire, Douleur et analgésiepostopératoire et obstétricale, Masson, Paris, 33-47.
50. Dickenson A. (1994). Neurophysiology of opioid poorly responsive pain. Cancer Surv. 21, 5-16.
51. Richmond C.E, Bromley L.M, Woolf C.J (1993). Preoperative morphin pre-empts postoperative pain. The Lancet, 342(8863), 73-75.
52. Aidan K, Asehnoune K, Baujard C et al. (2007), Examen pré- anesthésique, Protocoles d’anesthésie-réanimation, MAPAR, Paris.
53. Kapfer B, Alfonsi P, Guignard B, et al. (2005). Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth Analg. 100, 169-74.
54. Doyle E, Morton N.S, McNicol L.R (1994). Comparisons of patient- controlled analgesia in children by i.v and s.c routes of administration. Br JAnesth. 72(5), 533-536.
55. Gagliese L, Jackson M, Ritvo P, et al. (2000). Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology, 93, 601-610.
56. Aubrun F, Salvi N, Coriat P, et al. (2005). Sex- and age-related diffirences in morphin requirements for postoperative pain relief. Anesthesiology, 103, 156 – 160.
57. Cepeda M.S, Carr D.B. (2003). Women experience more pain and require more morphin than men to ahieve a similar degree of analgesia. Anesth Analg. 97, 1464-1468.
58. Yuan Y.C, Loc H.C, Chang H.C (2000). Gender and pain upon movement are associaed with the requirement for postoperative patient- controlled analgesia. Canadian Journal of anesthesia, 49, 241-255.
59. Semple T.J, Upton R.N, Macintyre P.E, et al. (1997). Morphin blood concentration in elderly postoperative patient following administration via an indwelling subcutaneous cannula. Anaesthesia, 52, 318-323.
60. Đào Thị Kim Dung (2003), Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ tại bệnh viên Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
61. Nguyễn Bá Tuân (2011), Nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ của gabapentin trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
62. Trần Đăng Luân (2008), So sánh hiệu quả giảm đau bằng dò liều morphin phối hợp với ketamine so với morphin đơn thuần ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
63. Tsui S.L, Tong W.N, Irwin M, et al. (1996). The efficacy, applicability and side effects of postoperative intravenous patient-controlled morphin analgesia: an audit of 1233 chinese patients. Anaesth Intensive Cave, 24(6), 658-664.
64. Collis R, Brandner B, Bromley L.M, et al. (1995). Is there any clinical advantage of increasing the pre-emptive dose of morphin or combining pre-incisional with postoperative morphin administration. Br.J.Anaesth, 74, 396-399.
65. Wong J, Ritchie E, Chung F et al. (2000). Intraoperative vs post-operative morphin improves analgesia with-out increasing PONV on emergence from ambulatory surgery. CANJAnaesth, 47(11), 1090-1093.