SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN

SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN.Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh rất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4% đến 24% [65], [118]. Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [8], [10]. Ước tính mỗi năm tại hai bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại. Bên cạnh đó, số lượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm 1/3 số lượng bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn gây tổn thương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã được báo cáo [11], [48], [57], [72], [85]. Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán bằng scan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp. Scan bàng quang đã được nghiên cứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải đặt ống thông tiểu để chẩn đoán như trước đây [11], [24], [42], [72]. Áp dụng chẩn đoán bằng cách đo dung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp phát hiện những trường hợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động.

Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bí tiểu sau sinh. Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 chothấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sản khoa(khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [16]. Hơn nữa, bí tiểu sau sinh với dungtích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa có nguy cơ caogấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66]. Khi được theo dõi sát trong quá trình chuyểndạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ý nghĩa thốngkê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38].
Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có giảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục2 nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121]. Trong nghiên cứu của tác giả Evron và cộngsự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sau sinhbằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khác biệtgiữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [41]. Gần đây, một phân tích của tác giảZhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảm đếnphân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đốiRR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu doống thông [123].
Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm. Tuy nhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễm khuẩnniệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [87]. Hơn nữa, trong thử nghiệm lâm sàng có đốichứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệu của hai nhóm thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% so với 8,9%, p
Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng đã được tiến hành từ năm 1988 cho đến nay. Trong luận án này, giảm đau sản khoa được hiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng. Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp vào chuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa. Tất cả sản phụ trong chuyển dạ được chăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi cógiảm đau sản khoa. Tại bệnh viện Hùng Vương, cũng như tại các cơ sở chăm sóc sản khoa ở Việt Nam, 1 hộ sinh chăm sóc 4 thai phụ trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, việc bỏ sót các triệu chứng bí tiểu là có thể xảy ra. So với cơ sở sản khoa tại các nước phát triển, việc chăm sóc một thai phụ trong chuyển dạ bởi một hộ sinh có thể phát hiện sớm dấu hiệu ứ nước tiểu trong bàng quang. Tỉ lệ cần đặt thông tiểu gián đoạntrong chuyển dạ lên đến 91% [41]. Trong một nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh việnHùng Vương [5], chúng tôi nhận thấy hằng tháng có khoảng 60 – 90 trường hợp đượcchẩn đoán bí tiểu sau sinh với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang đo qua thông3 tiểu hơn 700 ml nước tiểu, chiếm khoảng 1,2% đến 1,5% tổng số trường hợp đến sinh. Bệnh nhân bí tiểu sau sinh cần nằm viện thêm để điều trị bằng cách thông tiểu lưu liên tục tối thiểu trong 48 giờ dẫn đến việc tăng chi phí điều trị và sự khó chịu cho chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Yêu cầu giảm đau sản khoa trong chuyển dạ ngày càng phổ biến. Việc triển khai can thiệp nhằm giảm bí tiểu sau sinh ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao như làm giảm đau sản khoa là điều rất cần thiết.
Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểu lưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn (phác đồ chăm sóc bàng quang đang áp dụng) là một vấn đề được đặt ra cấp thiết. Nghiên cứu có mục tiêu trả lời câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ bí tiểu sau sinh so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không. Mặt khác, nghiên cứu cũng kì vọng xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu do thông tiểu lưu có cao hơn so với thông tiểu gián đoạn.
Giả thuyết cơ sở của nghiên cứu
Thông tiểu lưu trong chuyển dạ ở những sản phụ có giảm đau sản khoa, đối tượng có truyền dịch nhiều và bị giảm cảm giác buồn tiểu, giúp làm trống bàng quang, làm giảm thiểu những nguy cơ sang chấn bàng quang và bí tiểu trong chuyển dạ không đáng có. Nếu phải chăm sóc thông tiểu gián đoạn, khả năng bỏ sót triệu chứng bí tiểu trong chuyển dạ có thể xảy ra, dễ gây ứ đọng nước tiểu và quên cảm giác buồn tiểu sau sinh dẫn đến tình trạng bí tiểu sau sinh bí tiểu sau sinh cao hơn so với nhóm có can thiệp.
Trong điều kiện chăm sóc quá tải tại Việt Nam, có lẽ việc áp dụng thông tiểu lưu cho sản phụ có giảm đau sản khoa là lựa chọn có nhiều khả năng làm giảm nguy cơ bí tiểu sau sinh so với giải pháp thông tiểu gián đoạn.4
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
Tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu có khác với tỷ lệ này của nhóm thông tiểu gián đoạn trong giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng hay không?
Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính sử dụng định nghĩa bí tiểu sau sinh xácđịnh bằng cách scan bàng quang để xác định dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang với ngưỡng chẩn đoán từ 400 ml trở lên.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 400 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa

2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 150 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa.
3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa

MỤC LỤC SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………………… i
Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………………………………… ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt ………………………………………………………… iii
Danh mục các bảng ……………………………………………………………………………………… iv
Danh mục các hình…………………………………………………………………………………………v
Danh mục các biểu đồ …………………………………………………………………………………….v
MỞ ĐẦU………………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………….5
1.1 Sự đi tiểu bình thường……………………………………………………………………………5
1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh……………………………………………………………………..7
1.3 Các yếu tố nguy cơ………………………………………………………………………………10
1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận………………………………………………………………………12
1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh ……………………………………………………19
1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh..24
1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang ………………………………………………………….26
1.8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh ……………………………………………………….30
1.9 Các nghiên cứu so sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có
giảm đau sản khoa…………………………………………………………………………………….34
1.10 Tóm lược các nội dung tổng quan………………………………………………………..37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ………………………………………………40
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………..40
2.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………..40
2.3 Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………………………41
2.4 Phác đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………………..43
2.5 Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………………..44
2.6 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm ……………………………………..49
2.7 Các biện pháp đảm bảo tính tuân thủ với quy trình nghiên cứu: ………………..50
2.8 Phương pháp và công cụ đo lường, thu nhập số liệu ………………………………..51
2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………………..572.10 Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………..61
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………..62
3.1 Phân tích kết quả giữa kì………………………………………………………………………62
3.2 Phân tích kết quả cuối kì ………………………………………………………………………65
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..89
4.1 Kết quả phân tích giữa kì ……………………………………………………………………..89
4.2 Tóm tắt kết quả nghiên cứu…………………………………………………………………..89
4.3 Đặc điểm cơ bản………………………………………………………………………………….90
4.4 Giải thích cơ chế …………………………………………………………………………………94
4.5 Kết cục chính………………………………………………………………………………………95
4.6 Kết cục phụ ………………………………………………………………………………………103
4.7 Kết cục khác……………………………………………………………………………………..106
4.8 Các kết cục bất lợi……………………………………………………………………………..113
4.9 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………113
4.10 Sự thành công của phân bổ ngẫu nhiên……………………………………………….114
4.11 Chăm sóc bàng quang tại bệnh viện Hùng Vương, thuận lợi và khó khăn
trong áp dụng phác đồ thông tiểu gián đoạn……………………………………………….114
4.12 Phân tích giá trị nội tại của nghiên cứu……………………………………………….116
4.13 Giá trị ngoại suy của nghiên cứu………………………………………………………..118
4.14 Những nguy cơ và lợi ích………………………………………………………………….118
4.15 Hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………………………120
4.16 Khả năng áp dụng kết quả của nghiên cứu ………………………………………….121
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….124
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………125
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS ………………………….10
Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng ………………………………………………………….14
Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL …………16
Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang ……….18
Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5]……………………………..24
Bảng 1.6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ ……………34
Bảng 1.7 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có giảm đau sản khoa ……….36
Bảng 2.1 Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………42
Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số…………………………………………………………………….53
Bảng 3.1 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu trong phân tích giữa kì..62
Bảng 3.2 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh trong phân tích giữa kì………..63
Bảng 3.3 Lí do không scan bàng quang sau sinh 6 giờ………………………………………63
Bảng 3.4 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu …………………………………65
Bảng 3.5 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu……………………………..68
Bảng 3.6 Số lần thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ của nhóm thông tiểu gián đoạn
và tổng thể tích nước tiểu trung bình ………………………………………………………………70
Bảng 3.7 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh …………………………………………71
Bảng 3.8 Đặc điểm sau sinh…………………………………………………………………………..73
Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ mổ sinh của hai nhóm ………………………………………………….74
Bảng 3.10 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ từ 400 ml ………………………………………………76
Bảng 3.11 So sánh hai nhóm về kết cục chính………………………………………………….77
Bảng 3.12 Kết cục điều trị tại hậu sản …………………………………………………………….78
Bảng 3.13 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ với các ngưỡng cắt khác nhau (scan)………..79
Bảng 3.14 Mô tả triệu chứng lâm sàng về BHSS theo DTNTTL………………………..81
Bảng 3.15 Cảm giác sau đặt thông tiểu tại phòng sinh………………………………………84
Bảng 3.16 Kết quả thông tiểu của hai nhóm …………………………………………………….84
Bảng 3.17 So sánh kích thước cầu bàng quang sờ được…………………………………….85
Bảng 3.18 Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên chẩn đoán bí tiểu ngưỡng 400 ml ………86v
Bảng 3.19 Các kết cục nghiên cứu………………………………………………………………….88
Bảng 4.1 Số trường hợp BTSS 6 giờ từ 400 ml sau hiệu chỉnh xếp nhầm nhóm…110
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Vỡ bàng quang sau sinh forceps ……………………………………………………….33
Hình 1.2 Vỡ bàng quang sau sinh ngã âm đạo thông thường ……………………………..33
Hình 2.1 Máy Bladder scanner BVI3000, đang sử dụng tại BVHV…………………….48
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu………………………………………………………………………49
Biểu đồ 3.1 Sơ đồ thu nhận sản phụ vào nghiên cứu…………………………………………67
Biểu đồ 3.2 Mô tả lý do truyền thêm dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu ……………72
Biểu đồ 3.3 Lượng máu mất các trường hợp BHSS (máu mất từ 500 ml trở lên)….73
Biểu đồ 3.4 Số trường hợp sinh ngã âm đạo…………………………………………………….75
Biểu đồ 3.5 Trung vị thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của 2 nhóm …………………..83
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa kích thước cầu bàng quang và DTNTTL qua scan
…………………………………………………………………………………………………………………..86
Biểu đồ 4.1 Số lần đặt thông tiểu gián đoạn và thời gian GĐSK trong chuyển dạ ở
nhóm đặt thông tiểu gián đoạn……………………………………………………………………….9