SỎI TRONG GAN: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ
SỎI TRONG GAN: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ
Văn Tần, Nguyễn Cao Cương
TÓM TẮT :
Đặt vấn đề: Sỏi trong gan thường gặp ở các nước châu Á. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi chưa rõ. Là một bệnh hầu như không thể điều trị trừ căn vì sỏi khó lấy hết và tái phát cao.
Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, điều trị và kết quả sỏi trong gan tại BV Bình Dân trong năm 2007-2008.
Đối tượng và Phương pháp: 220 bệnh nhân sỏi trong gan, nhập viện 261 lần từ 1-7-2007 đến 30-6-2008 được nghiên cứu tiền cứu, ca lâm sàng, cắt dọc, theo dõi kết quả điều trị trung vị là 9 tháng. Kết quả được so sánh, không đối chứng về mặt tiến bộ điều trị với 586 bệnh nhân bị sỏi trong gan, điều trị tại BV Bình Dân trong giai đoạn 1995-1999, đề tài nghiên cứu cấp cơ sở cùng một nhóm tác giả.
Kết quả: Chỉ có 174 bệnh nhân được điều trị ngoại khoa với 205 lần phẫu thuật hay thủ thuật trong 220 bệnh nhân.- Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ nữ/nam 2; tuổi trung bình 46,84; nhập viện trong bệnh cảnh cấp cứu 29%; sỏi gan đơn thuần 37%; sỏi gan kết hợp sỏi OMC hay sỏi túi mật là 63%; gan xơ teo quanh đường mật dãn chứa sỏi và mật nhiễm trùng là 25%; tiền căn đã mổ đường mật 18%; đường mật trong gan giãn-hẹp và viêm dày là 32%; tỷ lệ phẫu thuật là 80%. – Điều trị và kết quả: Với các phẫu thuật mở có nội soi hỗ trợ, xẻ gan lấy sỏi, cắt gan, nội soi mật-tuỵ ngược dòng, nội soi tán sỏi qua đường hầm ống Kehr đã cho kết quả sau: – Lấy sạch sỏi: 69% sỏi trong gan được lấy hết, đường mật thông suốt ngay từ lần mổ đầu, 31% sỏi còn gồm có: 15% sỏi chưa lấy hết, 16% sỏi sót. 12% sỏi sót và sỏi chưa lấy hết được nội soi mật-tuỵ ngược dòng, nong đường hầm ống Kehr, tán và gắp sạch sỏi sỏi, 4% phải mổ mở để lấy sỏi. 20% sỏi nhỏ nằm sâu trong gan, không có dấu hiệu viêm đường mật, đường mật không dãn, không thể lấy sỏi mà không gặp biến chứng nên phải điều trị bảo tồn, đợi sỏi di chuyển xuống đường mật ngoài gan sẽ lấy sau.Như vậy sau khi mổ lần đầu và một vài lần tái nhập viện, mổ mở đơn thuần hay kết hợp với các phương tiện ít xâm hại đã lấy sạch sỏi trong gan được 80%.- Sỏi tái phát: Theo dõi trung bình 9 tháng (6-15 tháng), tái phát ở nhóm lấy hết sỏi là 9,45% phải nhập viện lại vì viêm đường mật. Siêu âm thấy có hình ảnh sỏi trong gan. 2/3 trong số trên phải mổ lấy sỏi mở hay nội soi lấy sỏi. – Biến chứng phẫu thuật là 10,89% và tử vong 0%.
Bàn luận: Sỏi trong gan là một bệnh lý đặc thù của nước ta. Về đặc điểm bệnh lý, so với nhóm bệnh mổ 1995-1999, luôn có những điểm chung, biểu hiện lâm sàng chính là tắc hay bán tắc mật và nhiễm trùng mật. Tuy nhiên so sánh với nhóm nghiên cứu trước 1995-1999, có một vài khác biệt:Những khác biệt không có ý nghĩa thống kê: tỷ lệ nữ/nam 2 và 2,1; tuổi trung bình 46,84 và 46,32; nhập viện trong bệnh cảnh cấp cứu 29% và 27%; sốc nhiễm trùng mật 2% và 1,5%; sỏi gan đơn thuần 37% và 35%; sỏi gan kết hợp sỏi OMC hay sỏi túi mật là 63% và 65%; gan xơ teo quanh đường mật dãn chứa sỏi và mật nhiễm trùng là 25% và 22%. Những khác biệt có ý nghĩa thống kê: 1- tiền căn đã mổ đường mật 18% và 27% (p = 0.0058), 2- đường mật trong gan giãn-hẹp và viêm dày là 32% và 37% (p = 0.029) và 3- tỷ lệ phẫu thuật là 80% và 76,50% (p = 0.006). Về chỉ định phẫu thuật, hầu hết các trường hợp sỏi có triệu chứng đều phải mổ, chiếm tỉ lệ là 80% (174/220). Về phẫu thuật: Mở OMC lấy sỏi là phẫu thuật chính, hầu hết có phối hợp với cắt gan, xẻ gan, nội soi-tán sỏi, bơm rửa, dùng rọ lôi sỏi nằm sâu được thực hiện trong mổ kế hoạch. Kết quả ban đầu cho thấy sỏi được lấy sạch ở nhóm nghiên cứu sau là 69% so với nhóm nghiên cứu trước là 51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mổ mở, ERCP-ES, tán và lấy sỏi qua ống Kehr được ứng dụng để lấy 11% trong số 31% sỏi còn lại. Về kết quả sau cùng: 20% sỏi nhỏ nằm sâu, gan xơ, đường mật không dãn, không triệu chứng nặng được điều trị nội và theo dõi so với nghiên cứu trước là 22% (p = 0,057), có sự khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Chúng ta đã dùng các phương tiện lấy sỏi sót, sỏi tái phát qua đường hầm ống Kehr, qua ERCP-ES sau khi tán sỏi lớn ngày càng nhiều, tuy tỷ lệ sỏi còn giảm chưa có ý nghĩa nhưng sỏi tái phát giảm đáng kể. Tuy nhiên, việc sửa chữa đường mật cho thông suốt chưa được ứng dụng nên về lâu về dài sỏi tái phát là khó tránh khỏi.
Kết luận: Đặc điểm lâm sàng đáng chú ý là hội chứng viêm đường mật do nghẹt mật. Nghiên cứu cho thấy đường mật trong gan dãn hẹp từng đoạn gây ứ mật rồi nhiễm trùng là nguyên nhân chính làm cho sỏi trong gan hình thành và tái phát. Về điều trị qua 2 thời kỳ, nghiên cứu cho thấy có một tiến bộ được ghi nhận là tán sỏi qua đường hầm ống Kehr thực hiện ngày càng nhiều. Thủ thuật này làm giảm lần mổ mở và góp phần làm cho sỏi tái phát ít hơn nhờ lấy sạch sỏi triệt để hơn. Như vậy điều trị sỏi trong gan triệt để là cần ứng dụng các phương tiện làm cho đường mật thông suốt sau khi lấy hết sỏi.
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất