Sử dụng vạt động mạch vú trong để tạo hình che phủ loét rộng thành ngực do di chứng xạ trị: nhân một trường hợp lâm sàng

Khuyết phần mềm thành ngực thường gặp trên lâm sàng chủ yếu do các nguyên nhân như chấn thương, u da lành tính, dị dạng bẩm sinh [1]. Gần đây, một loại tổn thương không hiếm gặp trên lâm sàng được chú ý tới là loét thành ngực do xạ trị sau ung thư vú. Tổn thương xuất hiện sau nhiều năm được xạ trị và tồn tại dưới dạng vết loét lâu liền. Cắt bỏ ổ loét và che phủ vùng khuyết da là cách điều trị duy nhất cho loại thổn thương này. Trong phẫu thuật tạo hình, từ trước đến nay có một loạt chất liệu được sử dụng che phủ các khuyết thành ngực như các vạt cuống liền (vạt da cơ lưng rộng, vạt da cơ thẳng bụng, vạt da cơ ngực lớn…), các vạt tự do (vạt  đùi  trước  ngoài,  vạt  DIEP,  vạt  Trung Quốc…) [2, 5]). Gần đây vạt thiết kế dựa trên động mạch vú trong, hay còn gọi là vạt vú trong (VT) được nghiên cứu và đưa vào sử dụng trên lâm sàng cho các khuyết phần mềm vùng cổ ngực [3, 6]. Qua một trường hợp lâm sàng loét thành ngực sau khi đã được điều trị bằng nhiều phương pháp tạo hình khác nhau, chúng tôi muốn giới thiệu về cách phẫu thuật và chỉ định của vạt VT cho các trường họp khuyết phần mềm thành ngục.
I.    TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện vì lý do loét mạn tính thành ngực phải từ một năm trước đây. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vú phải và phẫu thuật cắt u cùng tuyến vú và cơ ngực lớn cách đây 21 năm tại bệnh viện K (1988), sau đó  tiến hành xạ trị một đợt khoảng 25 ngày. Sau điều trị bệnh nhân ổn định cả về toàn trạng và tại nơi chiếu xạ. Tuy nhiên da ở vùng được chiếu xạ dần trở nên thẫm mầu, da dễ bị chợt loét do các tác nhân cơ học. Tổ chức dưới da trở nên mỏng và khô cứng. Hơn 20 năm sau điều trị, ở vùng được chiếu xạ của ngực phải xuất hiện vết loét nhỏ, vết loét lớn dần dần, dịch vàng chảy từ nền ổ loét không ngừng. Kích  thước vết loét khoảng 8x5cm nằm trên vùng  ngực  phải.  Tháng  5/2009,  bệnh  nhân được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vết loét, đồng thời được tạo hình che phủ khuyết thành ngực bằng vạt da cơ – cơ lưng to cùng bên. Tuy nhiên sau phẫu thuật này, vết loét tiếp tục lan rộng xuống bờ dưới của vạt da cơ – cơ lưng to. Năm tháng sau, bệnh nhân được phẫu thuật một lần nữa nhằm cắt bỏ vùng loét và che phủ bằng một vạt da cân lấy từ thành ngực cùng bên, ngay dưới tổn thương. Vạt này bị hoại tử và lộ khung xương sườn. Hai tháng sau vùng loét lan rộng ra, bệnh nhân được chuyển đến Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội.
Tổn thương: trên thành ngực phải, một phần vạt da cơ – cơ lưng to còn sót lại kích thước 10x5cm ở ngay trước vùng nách. Mầu sắc của vạt hồng, vạt có xu hướng co vồng. Ngay phía trước dưới vạt, một vùng hoại tử khô kích thước 13x8cm, mầu nâu đen và xơ cứng, dịch mầu vàng và hôi chảy từ nền hoại tử. Nền ổ loét nằm giữa khoang liên sườn V và VII, trên đường nối dài của điểm giữa xương đòn. Xung quanh vùng loét có một khoảng da sẫm mầu dưới tác dụng của tia xạ. Một đường rạch da có chiều dài 12cm ở thành ngực sau là nơi cho vạt da cơ lưng to. Vú trái có tình trạng sa trễ, khoảng cách giữa hõm ức và đầu núm vú trái là 24cm. Tổ chức da vú phải mềm mại. Chiều rộng đáy vú trái khoảng 22cm. Bệnh nhân bị tiểu đường và cao huyết áp từ nhiều năm trước.

Loét thành ngực do xạ trị không hiếm gặp ở bệnh nhân ung thư vú. Lần đầu tiên vạt vú trong được áp dụng cho việc tạo hình che phủ khuyết thành ngực do xạ trị. Thông qua một trường hợp lâm sàng đặc biệt của bệnh nhân nữ 63 tuổi bị loét thành ngực sau chiếu xạ 21 năm, tác giả nhằm (1) giới thiệu một dạng vạt tổ chức được thiết kế dựa trên động mạch vú trong và (2) đưa ra những chỉ định của vạt vú trong để tạo hình che phủ các khuyết thành ngực. Kỹ thuật phẫu tích vạt vú trong và kết quả tạo hình khuyết phần mềm thành ngực do xạ trị được bàn luận.  Vạt vú trong là một trong những chất liệu được chỉ định tốt nhất cho tạo hình các khuyết thành ngực trong những trường hợp không thể áp dụng được các vạt tổ chức lân cận hay vạt tự do.