Tắc Động Mạch Phổi Cấp – Phác Đồ BV Bạch Mai
I. ĐẠI CƯƠNG
Tắc động mạch phổi (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên. Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả năng chần đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ, song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TĐMP. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỉ lệ tử vong lên đến 30%.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân: khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc.
2. Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối – tắc mạch
Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lí máu tăng đông sẵn có…
– Tính điểm Wells (xem bảng 6).
| STT | Chỉ số | Điểm |
| 1 | Ho ra máu | 1 |
| 2 | Ung thư | 1 |
| 3 | Tiền sử viêm tắc TM chi dưới hoặc tắc động mạch phổi | 1,5 |
| 4 | Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật lớn) | 1,5 |
| 5 | Nhịp tim nhanh >100 ck/ph | 1,5 |
| 6 | Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám (một chân sưng, nóng, đau, mạch mu chân rõ) | 3 |
| 7 | Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lí khác) | 3 |
+ Wells > 4 điểm: khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chấn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán xác định.
+ Wells < 4 điểm: khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-dimer, nếu D-dimer < 500 pg/ml thì có thể loại trừ TĐMP; nếu D-dimer > 500pg/ml cần làm thêm các thăm dò chấn đoán hình ảnh đế chẩn đoán.
3. Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP
– Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.
– Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, PCO2 giảm, PO2 giảm, HCO3 bình thường, A-aO2 > 50 (Ở bệnh nhân COPD thì PCO2 có thể bình thường và HCO3- tăng).
– Xquang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên, …
– D-dimer: D-dimer < 500pg/ml và Wells < 4 thì có thể loại trừ TĐMP.
– Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu.
– CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ TĐMP.
– MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi.
4. Chẩn đoán xác định
– Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân.
– Có cơ địa bệnh lí huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu.
– Điện tim, Xquang thay đổi.
– D-dimer dương tính.
– Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi.
5. Chẩn đoán phân biệt
– Hội chứng vành cấp: cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (tăng huyết áp, đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, troponin và CK, CK-MB.
– Viêm phổi, viêm màng phổi: ho, sốt cao, công thức máu có bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi.
– Phình tách động mạch chủ: tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, Xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.
– Tràn khí màng phổi (TKMP): đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi rì rào phế nang kém một bên, Xquang phổi có TKMP.
– Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi.
III. ĐIỀU TRỊ
Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kĩ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định.
1. Điều trị TĐMP không tụt huyết áp
– Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.
– Thở O2 nếu Sp02< 95%.
– Enoxaparin (Lovenox) 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.
– Sintrom 1mg/ngày (ngay từ ngày đầu tiên), làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm liều sintrom xuống 0,5mg/ngày để đạt đích INR 2-3. Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng kể thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4 -1/8-1/4 -1/8 viên.
– Natri clorua 0,9% X 500ml (truyền tĩnh mạch 20ml/giờ).
2. Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc
– Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch).
– Heparin: bolus 5000UI trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500UI/kg/ngày (duy trì ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả).
– Truyền tĩnh mạch Haes-steril 6% 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).
– Dobutamin: 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/kg/phút sau 10-15 phút) hoặc dopamine 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/kg/phút sau 10-15 phút). Mục tiêu huyết áp > 100/70mmHg.
– Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền Actilyse cho bệnh nhân.
– Actilyse: 0,6mg/kg trong 20 phút bơm tiêm điện ở phần phụ lục.
– Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên).
Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mờ ngực lấy huyết khối.
3. Phòng bệnh
– Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu.
– Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc kháng vitamin K.
– Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.
PHỤ LỤC
Bảng 1. Tính liều truyền Actilyse (50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)
| Cân nặng (kg) | Tổng liều (mg) | Thể tích cẩn truyền (ml) | Tốc độ truyền (ml/giờ) |
| 40-45 | 26 | 26 | 78 |
| 46-49 | 28 | 28 | 86 |
| 50-55 | 32 | 32 | 96 |
| 56-59 | 34 | 34 | 104 |
| 60-65 | 38 | 38 | 114 |
| 66-69 | 40 | 40 | 122 |
| 70-74 | 44 | 44 | 132 |
| 75-79 | 46 | 46 | 140 |
| >80 | 50 | 50 | 150 |
Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu)
a. Chống chỉ định tuyệt đối
– Đang có chảy máu nội tạng.
– Mới xuất huyết não.
b. Chống chỉ định tương đối
– Sau đại phẫu, sau đẻ, sau sinh thiết tạng hoặc chọc mạch tại vị trí khó băng ép trong 10 ngày gần đây.
– Nhồi máu não trong 2 tháng gần đây.
– Chảy máu dạ dày-tá tràng trong 10 ngày gần đây.
– Chấn thương nặng trong 15 ngày gần đây.
– Mổ thần kinh hoặc mắt trong vòng 1 tháng.
– Mới hồi sinh tim phổi.
– Tiểu cầu thấp < 100.000/mm1, prothrombin < 50%.
– Có thai.
– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
– Bệnh xuất huyết võng mạc do đái tháo đường.
Bảng 2. Phác đồ dùng Heparin cho bệnh nhân TĐMP cấp
| Pha thuốc: 25.000 đv/500ml (50 đv/ml) | |||
| Bolus ban đầu: (80 đv/kg): 4.800 đvDuy trì ban đầu: (18 đv/kg/giờ): 1.100 đv/giờ (22ml/giờ) | |||
| APTT giây | Thay đổi Đv/kg/giờ | Thao tác | Kiểm tra APTT |
| <35 (1,2 lán chứng) | Tăng lên 4 (250 đv) hoặc 5ml/giờ | Bolus lại 80 đơn vị/kg (4.800 đv) | Sau 6 giờ |
| 35-45(1,2-1,5) | Tăng lên 2 (100 đv) hoặc 2ml/giờ | Bolus lại 40 đơn vị/kg (2.400 đơn vị) | Sau 6 giờ |
| 46-70(1,5-2,3) | Không thay đổi | — | Sau 6 giờ |
| 71-90(2,3-3,0) | Giảm xuống 2 (100 đv) hoặc 2ml/giờ | — | Sau 6 giờ |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. B Taylor Thompson (2010), “Overview of acute pulmonary embolism”, Uptodate 18.1.
2. “Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”, ESC.
3. Guidelines European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,“Protocol des Urgences du DAU de I’hopital Hotel Dieu”, Nantes- France 2009.