Tác dụng của két hợp sufentanil với morphin khoang dưới nhện trên huyết áp, tần sô tim, thời gian rút nội khí quản và giảm đau trong mổ tim hở

Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá sự thay đổi huyết áp và tần số tim tại các thời điểm gây đau nhiều trong mổ, thời gian rút nội khí quản và tác dụng giảm đau của các liều sufentanil khác nhau khi kết hợp với morphin tiêm khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở. Kết quả cho thấy lượng sufentanil dùng trong mổ cho bệnh nhân ở nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 và 3 (86,8 ± 11,9 so với 69,2 ± 8,9 và 67,9 ± 10,9, p < 0,05), huyết áp động mạch trung bình và tần số tim ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 và nhóm 3 một cách có ý nghĩa vào lúc rạch da, thời gian rút nội khí quản không khác nhau giữa ba nhóm, lượng morphin sau mổ của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 và nhóm 3 vào thời điểm 12 giờ (4,6 ± 2,1 so với 3,3 ± 2,0 và 3,2 ±
2,1,    p < 0,05), điểm đau VAS lúc nghỉ của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 và 3 vào thời điểm 6 giờ (2,3 ± 0,7 so với 1,8 ±0,9 và 1,9 ±0,8, p < 0,05). Tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp ở các nhóm. Từ đó có thể kết luận, Sufentanil liều 25mcg kết hợp với morphin khoang dưới nhện cho tác dụng ổn định huyết động và giảm lượng sufentanil dùng trong mổ nhưng không kéo dài thời gian rút nội khí quản, giảm đau sau mổ tốt hơn so với dùng morphin đơn thuần.
Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng tăng. Tại Mỹ, có khoảng 666000 trường hợp được mổ tim hở trong năm 2003, con số này tăng lên 709000 vào năm 2006. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10000 người bị bệnh van tim mắc phải, gần 50% trong số đó cần can thiệp phẫu thuật [1]. Mổ tim hở, với đường mở xương ức, banh ngực, phẫu tích các mạch máu lớn và đặt dẫn lưu, gây đau rất mạnh trong mổ và những ngày đầu sau mổ. Giảm đau tốt trong và sau mổ giúp giảm tỷ lệ biến chứng, giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, rút NKQ sớm, rút ngắn thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện, từ đó giảm chi phí điều trị.
Việc phát hiện ra receptor của opioid ở chất nhầy sừng sau tủy sống mở ra một hướng mới để kiểm soát đau một cách hiệu quả. Tiêm các thuốc họ morphin khoang dưới nhện ở vùng thắt lưng đã được áp dụng rộng rãi để giảm đau trong mổ lấy thai, phẫu thuật chấn thương và chỉnh hình với tác dụng tốt. Suíentanil khoang dưới nhện có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh nhưng thời gian tác dụng ngắn từ 5 – 7 giờ [6], phù hợp với giảm đau trong mổ và giai đoạn sớm ngay sau mổ, trong khi đó tiêm morphin khoang dưới nhện ở vùng thắt lưng cho tác dụng giảm đau ở vùng ngực chậm với đỉnh tác dụng sau 4-7 giờ [3] nhưng tác dụng kéo dài phù hợp cho giảm đau sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá sự thay đổi huyết áp, tần số tim tại các thời điểm gây đau nhiều trong mổ, thời gian rút nội khí quản và tác dụng giảm đau của các liều suíentanil khác nhau khi kết hợp với morphin tiêm khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở.
II.    ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1.    Đối tượng
1.1.    Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân người lớn được mổ tim hở theo kế hoạch tại trung tâm tim mạch Huế từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2010 để sửa/thay van tim hoặc đóng các lỗ thông liên nhĩ, thông liên thất, có ASA ll-lll, NYHA ll-lll, hợp tác nghiên cứu, không có chống chỉ định của sử dụng morphin, suíentanil và gây tê tủy sống.
1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có các rối loạn đông máu trước mổ, đang dùng thuốc chống đông, phân suất tống máu thất trái (EF: Ejection Fraction) dưới 50%, áp lực động mạch phổi (ALĐMP) trên 70mmHg, bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận, khó khăn trong giao tiếp, tai biến về gây mê, phẫu thuật.
2.    Phương pháp
2.1.    Thiết kế:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, trong nghiên cứu thử thấy lượng suíentanil sử dụng trong mổ 97,8 ± 33,9 mcg, chúng tôi muốn giảm 30% lượng suíentanil tiêu thụ trong mổ. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
n = Z2(a,P) 2s2/A2, tính ran = 28,03.
Chúng tôi chọn mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
2.2.    Tiến hành
Bệnh nhân được tiền mê vào tối hôm trước và trước lúc lên phòng mổ 1 giờ với hydroxyzin (Atarax®) 50mg uống, được giải thích cách sử dụng máy PCA và cách đánh giá điểm đau
bằng thướcVAS (Visual Analog Scale).
Khi đến phòng mổ, bệnh nhân được đặt đường truyền ở tĩnh mạch nền vùng cổ tay, đặt monitoring ECG theo dõi liên tục 2 đạo trình D2 và V5, độ bão hòa oxy theo mạch đập (Sp02), gây tê tại chỗ, đặt catheter động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập liên tục.
Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào ba nhóm
Nhóm 1
Được tiêm vào khoang dưới nhện 0,3mg morphin không có chất bảo quản Opiphine® của hãng Hameln, Đức.
Nhóm 2
Được tiêm vào khoang dưới nhện 0,3mg morphin và 25 mcg suíentanil (Suíenta®) của hãng Hameln, Đức.
Nhóm 3
Được tiêm vào khoang dưới nhện 0,3mg morphin và 35 mcg suíentanil.
Chọc tủy sống ở tư thế nằm nghiêng, khe liên đốt L2 – L3, đường giữa, kim số 27G của hãng B – Braun, xác định kim vào khoang dưới nhện khi có dịch não tủy chảy ra. Nếu có máu chảy ra dễ dàng hoặc chọc kim trên 3 lần không vào khoang dưới nhện thì ngừng chọc kim, đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân sau chọc tủy sống 10 – 15phút được gây mê theo phác đồ giống nhau với khởi mê bằng suíentanil liều 0,5mcg/kg, etomidat 0,3 mg/kg, vecuronium 0,1mg/kg. Sau khởi mê đặt catheter 3 đường ở tĩnh mạch cảnh trong bên phải để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, bù dịch và dùng thuốc trợ tim, vận mạch khi cần. Duy trì mê bằng isoíluran 0,8 – 1,2MAC, vecuronium 0,05mg/kg mỗi 40 – 60 phút, truyền liên tục suíentanil 0,2 mcg/kg/ giờ. Tiêm tĩnh mạch 10mcg suíentanil khi tần