Tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của nefopam tiêm tĩnh mạch trước mổ

Một trong những vấn đề người bệnh thường gặp phải ở giai đoạn sau mổ đó là họ luôn cảm thấy đau dữ dội hơn mức độ thực tế của kích thích gây đau, người ta gọi đó là hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ. Cơ chế của hiện tượng này là do sự tăng nhạy cảm của hệ thống thần kinh trung ương với các kích thích  gây đau.  Hậu quả là các kích thích dưới ngưỡng đau cũng gây được cảm giác đau, hoặc các kích thích trên ngưỡng gây ra cảm giác đau  dữ dội hơn  [1,  2,  7].  Từ năm 1983 nhiều  công  trình  nghiên  cứu  đã  chứng  minh: điều trị đau trước khi có  kích thích gây đau có tác dụng ức chế quá trình nhạy cảm hoá của hệ thần kinh trung ương, giúp kiểm soát được hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ. Đây chính là cơ sở sinh lý của phương pháp giảm đau dự phòng (pre-emptive analgesia). Một số thuốc đã được xác nhận có tác dụng giảm đau dự phòng như: họ Morphin, thuốc giảm đau Non-steroide, thuốc ức chế receptor NMDA như ketamin, gabapentin [3 – 6].
Nefopam là thuốc giảm đau mạnh đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1976. Một số nghiên cứu dược lý học và thực nghiệm gần đây cho thấy nefopam có tác dụng ức chế receptor NMDA, và tác dụng giảm đau dự phòng [3,6]. Cho đến nay chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào trên lâm sàng về tác dụng giảm đau dự phòng của nefopam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ của nefopam truyền tĩnh mạch trước khi rạch da ở các bệnh nhân được mổ bụng trên.
I.    ĐỐI   TƯỢNG   VÀ   PHƯƠNG    PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, được tiến hành tại  khoa  GMHS  và  khoa  phẫu  thuật  Gan-mật, bệnh viện Việt Đức từ 3 – 9/2006.
1.    Đối tượng nghiên cứu
    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân mổ phiên do bệnh lý của gan – mật, tụy; Tuổi 17- 70; ASAI-II; Tinh thần bình thường, đồng ý nghiên cứu; Không có chống chỉ định với Nefopam.
    Tiêu chuẩn loại trừ
Có bệnh tim phổi cấp và mạn, tăng huyết áp, suy gan, thận; Thường xuyên dùng thuốc giảm đau do bệnh mãn tính hoặc phụ thuộc opioid; Có tai biến, biến chứng về phẫu thuật hoặc gây mê.
2.    Phương pháp nghiên cứu
    Chuẩn bị bệnh nhân
Lựa chọn bệnh nhân; Hướng dẫn cách sử dụng thước VAS để đánh giá mức độ đau; sử dụng máy PCA (giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển).
    Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân được bốc thăm trước mổ chia làm 2 nhóm (do một bác sỹ gây mê không phải là người nghiên cứu tiến hành).
    Nhóm nghiên cứu
Truyền 20mg Nefopam pha thành 20ml với NaCl 0,9% bằng syrine điện trong 20 phút sau khởi mê (15 phút sau đặt NKQ) và kết thúc trước rạch da.
Các BN ở nhóm chứng: Truyền NaCl 0,9% 20ml bằng syrine điện 20 phút sau khởi mê (15 phút sau đặt NKQ) và kết thúc trước rạch da.
BN được gây mê NKQ theo phác đồ chung:
Khởi mê với Fentanyl: 4 μg/kg, Propofol: 2,5 mg/kg, Esmeron: 0,8 mg/kg. Duy trì mê: Sevoflu- rane, Esmeron, Fentanyl. Liều fentanyl cuối cùng tiêm trước khi kết thúc cuộc mổ ít nhất 30 phút. Thoát mê: Tại phòng hồi tỉnh và rút nội khí quản khi đủ tiêu chuẩn.
    Thiết kế giảm đau sau mổ
Sử dụng máy PCA với morphin TM (do người nghiên cứu thực hiện).
Đánh giá điểm đau VAS, điểm an thần (thang điểm SS) trước khi tiến hành giảm đau.
Tiến hành giảm đau gồm 2 bước:
–    Chuẩn độ morphin tại phòng hồi tỉnh  (tiêm tĩnh mạch 2 mg morphin/lần cách nhau 10 phút cho đến khi  điểm đau VAS ≤ 4. Điều kiện chuẩn độ: VAS > 4, SS  ≤   1, Tần số thở > 12, SpO2  > 95% (thở oxy 21%).
–    Lắp máy PCA và hướng dẫn bệnh nhân bấm nút điều khiển sau khi bệnh nhân đã chuyển được về buồng bệnh. Đặt các thông số  của máy: Liều bolus 1mg/lần, thời gian khóa: 8 phút, liều tối đa 10 mg/4 giờ, không kèm theo  duy trì bơm tiêm điện liên tục.
    Các chỉ số theo dõi đánh giá
Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên: Tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến lúc VAS > 4.Lượng morphine dùng trong chuẩn độ; Lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ.Điểm đau VAS lúc nghỉ, lúc ho trong 48 giờ sau mổ. Ttr: thời điểm trước chuẩn độ. Ts: sau chuẩn độ. T1   →  T4:  giờ thứ 1  đến giờ thứ 4, đo1giờ/ lần. T4 → T8: giờ thứ 4 đến giờ thứ 8, đo 2 giờ/ lần. T8  → T48: giờ thứ 8 đến giờ thứ 48 đo 4 giờ/ lần.
Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được phân tích và xử lý theo phần mềm SPSS 11.5.Sử dụng test ÷2, t-student để so sánh kết quả giữa 2 nhóm, p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.