Tăng Huyết Áp – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

1. ĐẠI CƯƠNG

THA nay vẫn là một trong những vấn đề của sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm không những vì tần suất mắc bệnh cao mà còn do những ảnh hưởng của bệnh THA lên cuộc sống người bệnh. Tỷ lệ kiểm soát được HA vào khoảng 30% ngay cả các nước phát triển.

2. DỊCH TỄ HỌC

2.1. Tần suất

Bệnh THA gia tăng song hành với sự gia tăng về tuổi thọ, và các yếu tố thuận lợi như béo phì, stress trong cuộc sống, sự ít vận động. Tần suất bệnh thay đổi theo chủng tộc, tuổi, giới, tình trạng kinh tế xã hội và lối sống. Trên thế giới hiện nay khoảng 1,6 tỷ người THA.

Tại Mỹ, theo Khảo Sát về Sức Khỏe Và Dinh Dưỡng Quốc Gia lần thứ IV (NHANES IV), tần suất THA là 29,6% ở dân số trên 18 tuổi. Người da đen có tỷ lệ bệnh cao hơn da trắng, tỷ lệ này là 39% so với 28,5%. Ở các nước Châu Âu, tần suất chung THA của các nước Anh, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Phần Lan, Thụy Điển là 44,2%. Ở Châu Á, tỷ lệ THA ở Hàn Quốc là 32% Trung Quốc 27% và Nhật gần 33,37%. Tại Việt Nam, thống kê năm 1992 cho thấy tỷ lệ THA trên toàn quốc là 11,8%, năm 2002 cho thấy tỷ lệ các tỉnh phía Bắc là 16,3%, Hà Nội 23%.

2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

THA thường vô căn, người ta ghi nhận một số yếu tố thuận lợi dễ dẫn đến bệnh. Trên thực tế, các yếu tố này thường tác động lẫn nhau.

– Yếu tố di truyền.

– Giới tính (nam, nữ mãn kinh).

– Tuổi tác > 60 tuổi.

– Đái tháo đường.

– Hút thuốc lá.

– Rối loạn chuyển hóa lipid.

– Sự quá cân (béo phì).

– Chế độ ăn nhiều muối, ít kali và canxi.

– Uống rượu nhiều.

– Chế độ sinh hoạt (làm việc, giải trí, nghỉ ngơi).

– Đời sống kinh tế và các áp lực tâm lý.

3. PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

3.1. Dụng cụ đo HA

Thường dùng HA kế thủy ngân vì độ chính xác cao. HA kế đồng hồ hay điện tử có thể dùng cho bệnh nhân tự đo ở nhà, nên có kiểm tra định kỳ độ chính xác của máy với HA kế thủy ngân. Máy đo HA liên tục trong 24 giờ (Holter) được dùng trong các tình huống đặc biệt như THA cơn, theo dõi và lượng giá sự điều trị. Đo HA trực tiếp qua kim đưa vào động mạch chỉ được thực hiện trong một số thủ thuật như chụp động mạch trong hẹp eo động mạch chủ.

Máy đo HA phải có kích thước túi hơi bao trọn được chu vi cánh tay và phủ được 2/3 chiều dài cánh tay người bệnh.

3.2. Chuẩn bị bệnh nhân

– Nằm nghỉ 5 phút trước đo.

– Không uống cà phê 1 giờ trước đo.

– Không hút thuốc 15 phút trước đo.

– Không sử dụng thuốc cường giao cảm.

– Bệnh nhân có thể được đo ở tư thế nằm hay ngồi. Nếu ngồi, tay bệnh nhân phải được kê ngang với mức tim.

– Bệnh nhân trên 65 tuổi, có bệnh đái tháo đường, hay đang điều trị THA, đo HA cả hai tư thế (HA lúc nằm, HA lúc đứng) được khuyên làm.

3.3. Kỹ thuật đo

– Băng quấn được đặt cách khuỷu tay 3cm, ống nghe đặt nơi động mạch cánh tay.

– Bơm nhanh túi hơi vượt quá số tâm thu (nhận biết được bằng sự mất mạch) 20- 30mmHg.

– Xả túi hơi chậm, mỗi 3 mmHg/giây.

– Tiếng mạch đầu tiên ghi được là HA tâm thu, tiếng mạch cuối cùng nghe được là HA tâm trương (pha V theo Korotkoff).

– Nếu tiếng Korotkoff khó nghe, bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm mở bàn tay nhiều lần (5-10 lần), sau đó đo lại.

– Mỗi lần khám đo ít nhất hai lần, nếu giữa hai lần đo trị số không chênh quá thì có thể chấp nhận được.

– Ở người trẻ có THA, nên đo HA chi dưới. Lần đo đầu tiên, nên đo HA cả hai tay, nếu có sự chênh lệch HA giữa hai tay, lấy trị số HA ở tay cao hơn.

4. ĐỊNH NGHĨA THA

Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổi theo giờ trong ngày (trị số HA thường có xu hướng cao vào buổi sáng và thấp về đêm), theo phản ứng của cơ thể như lúc ngủ, khi có stress, sau ăn no… Ngoài ra HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi (HA tâm thu có thể tăng 5 mmHg cho mỗi 10 năm, trong khi HA tâm trương lại không đổi). Vì vậy khó có tiêu chuẩn cho từng cá thể (phù hợp dân tộc, giới tính, lứa tuổi, xã hội họ đang sinh hoạt).

Khái niệm về trị số HA bình thường và cao được chấp thuận dựa trên thống kê học. Hai cách phân loại THA sau đây được sử dụng phổ biến nhất.

Mức độ	HA tâm thu (mmHg)	HA tâm trương (mmHg)
HA bình thường	< 120	< 80
Tiền THA	120 – 139	80 – 89
THA độ 1	140 – 159	90 – 99
THA độ 2	≥ 160	≥ 100

Bảng 5.1: Phân loại THA theo JNC VII

Phân loại	HA tâm thu	HA tâm trương
Tối ưu	< 120	< 80
Bình thường	< 130	< 85
Bình thường cao	130 – 139	85 – 89
THA độ 1 (nhẹ)	140 – 159	90 – 99
Phân nhóm: giới hạn	140 – 149	90 – 94
THA độ 2 (trung bình)	160 – 179	100 – 109
THA độ 3 (nặng)	≥ 180	≥ 110
THA tâm thu đơn độc	≥ 140	< 90
Phân nhóm: giới hạn	140 – 149	< 90

Bảng 5.2: Phân loại THA theo WHO/ISH 2003

Khi đo HA, nếu cả hai trị số tâm thu và tâm trương cùng cao, độ HA được tính theo độ nặng nhất. Thí dụ, HA = 150/110 mmHg la THA độ 3.

Ngoài ra còn có đơn vị kilopascal được dùng để lượng giá HA (1 kilopascal = 7,5 mmHg).

THA tâm thu đơn thuần: HA tâm thu > 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg.

Phân loại trên đều dựa trên việc đo HA tại phòng khám. Nếu đo HA tại nhà, THA được chẩn đoán khi HA ≥ 135/85 mmHg. Nếu đo bằng máy đo HA 24 giờ, THA được chẩn đoán khi HA ≥ 125/80 mmHg.

Lưu ý: khoảng 10% bệnh nhân có THA áo choàng trắng (white coat hypertension), thường họ có trị số HA cao tại bệnh viện hay phòng khám bác sĩ nhưng HA hàng ngày hoặc đo HA 24 giờ lại bình thường.

5. LÂM SÀNG

5.1. Đo HA cho bệnh nhân

5.2. Hỏi bệnh sử và khai thác các triệu chứng cơ năng

Bệnh THA có diễn tiến chậm, khi THA chưa có biến chứng lên các cơ quan thường bệnh nhân không có triệu chứng. Việc phát hiện bệnh có thể qua các lần khám sức khỏe hay bệnh nhân đến khám vì một bệnh khác.

Các triệu chứng nếu có của THA, được xếp thành 3 nhóm triệu chứng:

– Nhóm triệu chứng do HA tăng: như nhức đầu vùng chẩm vào buổi sáng sau khi thức dậy, hay hết sau vài giờ chóng mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi.

– Nhóm triệu chứng mạch máu do THA: như chảy máu mũi, nhìn lóa do tổn thương võng mạc, đau ngực do bóc tách động mạch chủ ngực, chóng mặt tư thế.

– Nhóm triệu chứng do bệnh căn bản của THA thứ phát: như nhức đầu từng cơn kèm hồi hộp đánh trống ngực, đỏ bừng mặt (trong THA do u tủy thượng thận), yếu liệt cơ do hạ kali máu (bệnh Cohn).

Hỏi tiền sử gia đình về HA, và trị số HA trước đây của bệnh nhân có khi nào tăng không. Hỏi tiền sử về các bệnh tim mạch sớm, bệnh thận, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid.

Hỏi tiền sử bản thân:

– Về các yếu tố nguy cơ THA như thuốc lá, rượu, cách sinh hoạt…

– Các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, bệnh thận, các loại thuốc đã và đang dùng (thuốc ngừa thai, thuốc giảm đau, steroid).

– Các triệu chứng khó thở, đau ngực, phù.

– Thời gian phát hiện THA, mức độ THA (trị số HA cao nhất, trị số HA bệnh nhân sinh hoạt dễ chịu nhất).

– Các thuốc điều trị HA, sự tuân thủ dùng thuốc.

5.3. Thăm khám

5.3.1. Quan sát hình dạng của người bệnh

– Để ý đến cân nặng, chiều cao, vòng eo, tính BMI cho người bệnh.

– Vẻ mặt, mặt tròn, béo, má ửng hồng, gáy có bướu mỡ của bệnh Cushing.

– Da dày, chậm chạp, vẻ mặt ít linh hoạt trong suy giáp.

– Sự mất cân đối các chi gợi ý bệnh hẹp eo động mạch chủ.

– To các đầu chi.

5.3.2. Khám hệ tim mạch

– Khám mạch:

Luôn bắt mạch ở hai bên và so sánh.
So sánh mạch chi trên và chi dưới.
Khám dấu xơ cứng mạch.
Nghe những động mạch có thể nghe được: động mạch cảnh, động mạch chủ.
Âm thổi quanh rốn, canh đường giữa rốn bên phải hay trái (do hẹp động mạch thận, hẹp động mạch chủ bụng).

– Khám tim:

Xác định mỏm tim.
Nhịp tim đều hay không.
Tiếng A2 thường mạnh.
Có thể nghe được tiếng T4 (nhĩ thu).
Tiếng T3 hay rale nổ ở phổi nếu có, gợi ý đến tình trạng suy tim.
Các âm thổi tâm thu, tâm trương đi kèm.

– Khám toàn diện

Cũng như các bệnh nội khoa khác, khám toàn diện bệnh nhân giúp nghĩ đến các nguyên nhân THA (sờ thận to trong bệnh thận đa nang) và đánh giá các tổn thương cơ quan đích.

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. Các xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân THA

– Công thức máu, Hct.

– lon đồ huyết thanh.

– Đường huyết khi đói.

– Bilan lipid máu: cholesterol toàn phẩn, HDL-C, LDL-C, triglyceride.

– Acid uric máu.

– Creatinine huyết thanh, urê máu.

– Tổng phân tích nước tiểu.

– ECG.

– Soi đáy mắt.

– X-quang lồng ngực thẳng.

– Siêu âm tim Doppler.

6.2. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

– Siêu âm mạch máu (động mạch thận, động mạch cảnh).

– Chụp động mạch thận chọn lọc.

– Chụp động mạch chủ cản quang.

– Chụp CT, MRI (cộng hưởng từ hạt nhân) vùng bụng, hoặc khu trú vùng bệnh lý liên quan (thượng thận, tuyến yên…).

– Hormone tuyến giáp.

– Catecholamine/nước tiểu 24 giờ, đo metanephrin huyết thanh và nước tiểu, định lượng 17 ceto và 17 hydroxysteroid/nước tiểu 24 giờ.

– Định lượng cortisol trong máu.

– Đo aldosterone huyết thanh và nước tiểu sau khi truyền NaCl.

7. KẾT LUẬN

– Bệnh tương đối phổ biến, ảnh hưởng lên sức khỏe cộng đồng.

– Việc tầm soát và phát hiện từ giai đoạn sớm sẽ giúp điều trị có hiệu quả và tránh được các biến chứng lên cơ quan đích.

8. PHÒNG BỆNH

– Giải thích về trị số HA, biết được trị số HA.

– Điều chỉnh lối sống: chế độ làm việc, nghỉ ngơi, không hút thuốc lá từ nhỏ, uống rượu mức trung bình, không quá cân, giảm ăn mặn, giảm mỡ bão hòa và cholesterol.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Đặng Văn Chung. Bệnh THA 1987.
Trần Đỗ Trinh và cộng sự. Khảo sát dịch tễ bệnh THA tại một vài tỉnh ở miền Bắc và miền Trung Việt Nam. Hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam. 1989.
Nguyễn Thị Trúc và cộng sự. Khảo sát dịch tễ THA tại quận 5 Tp.HCM. Hội nghị tim mạch quốc gia 1992.
Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự. Tần suất THA và các yéu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam. Hội nghị tim mạch miền Trung. 2003
Principles of Intemal medicine. Harrison 18lhedition>2012.
Kaplan NM: Systemic hypertension. Mechanism and diagnosis, in Heart disease, by E. Braunvvald, WB Saunders 9*, ed. 2006, Pl-49.
American Heart Association: Hypertension primer 4* ed, 2008.
The seven report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treament of high blood pressure. 2003.