Tăng Natri máu – Nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí

1. ĐẠI CƯƠNG

Natri chủ yếu ở khu vực ngoài tế bào (140mmol/l, gấp 7 lần so với trong tế bào), nó có vai trò quan trọng duy trì cân bằng thẩm thấu và chịu sự điều hòa của hormon thượng thận.

Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể.

Tăng natri máu kèm theo tăng áp lực thẩm thấu.

Các triệu chứng ở người già thường kín đáo, phụ thuộc vào thời gian xuất hiện tăng natri máu.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tăng natri máu có giảm thể tích (lượng nước thiếu hụt > lượng natri thiếu hụt)

Người bệnh có mất cả muối và nước nhưng lượng nước mất nhiều hơn lượng muối. Những người bệnh này có dấu hiệu thiếu dịch, tụt huyết áp khi đứng, da khô, niêm mạc khô, nhịp tim nhanh.

a) Giảm lượng nước đưa vào cơ thể

Lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương).

b) Mất nước qua thận

– Lợi tiểu (lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu).

– Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

– Sau khi giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.

– Tiểu nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.

– Đái tháo nhạt: do thần kinh trung ương hoặc đái tháo nhạt tại thận.

c) Mất nước ngoài thận

– Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy (ỉa chảy). Dẫn lưu ruột mật, mất dịch qua lỗ rò.

– Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hở.

2.2. Tăng natri máu có tăng thể tích (lượng muối đưa vào nhiều hơn lượng nước đưa vào)

Nguyên nhân này không thường gặp ở người bệnh tăng natri máu, thường xảy ra ở người bệnh đưa lượng muối vào lớn hơn lượng nước như người bệnh truyền natri ưu trương hoặc ở những người bệnh có rối loạn chuyển hóa muối nước.

– Truyền muối ưu trương.

– Truyền natribicarbonat.

– Uống nhầm muối.

– Thừa corticoid chuyển hóa muối nước (hội chứng Cushing, hội chứng Conn). 

2.3. Tăng natri máu có thể tích máu bình thường

Những người bệnh mất nước nhưng không có thay đổi tổng lượng muối cơ thể, hơn nữa mất nước đơn độc không hay gây ra tăng natri máu. Tuy nhiên nếu người bệnh mất nước nhưng không được cung cấp nước có thể gây tăng natri máu.

– Mất nước qua da: sốt, nắng nóng.

– Mất qua đường hô hấp.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng

– Toàn thân: khát, khó chịu sốt.

– Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ.

– Tiêu hóa: buồn nôn và nôn.

– Dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoại bào.

+ Tăng natri máu do giảm thể tích (sụt cân, da niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, nhịp tim nhanh…)

+ Tăng natri máu do tăng thể tích (tăng cân, không có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng).

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

– Natri máu tăng >145 mmol/l.

– ALTT máu tăng.

– ALTT niệu < 800 mOsm/kg ở người bệnh thiếu ADH.

– Na niệu: thay đổi phụ thuộc vào nguyên nhân tăng natri máu.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

– Xét nghiệm natri máu > 145 mmo/l.

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:

– Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).

– Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận), kali niệu.

– Áp lực thẩm thấu huyết tương, áp lực thẩm thấu niệu.

4.3. Chẩn đoán mức độ: tăng natri máu cấp hay mạn

– Tăng natri máu cấp tính: thời gian xuất hiện ≤ 48 giờ, thường triệu chứng sẽ nặng nề hơn khi Natri máu trên 158 mEq/l, bệnh nhân có rối loạn tinh thần, kích thích, vật vã, đôi khi hôn mê, co giật.

– Tăng natri máu mạn tính: thời gian xuất hiện > 48 giờ, natri tới mức 170-180 mEq/l nhưng có thể chỉ gây triệu chứng nhẹ.

5. XỬ TRÍ

5.1. Nguyên tắc xử trí

– Tính lượng nước thiếu của người bệnh.

– Tính tỷ lệ natri cần giảm, tránh trường hợp hạ natri máu quá nhanh.

– Chọn dung dịch thích hợp để hạ natri máu.

– Tìm và điều trị nguyên nhân hạ natri máu.

5.2. Xử trí tại bệnh viện

a) Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể

– Sử dụng khi có tăng natri máu kèm giảm thể tích.

Lượng nước thiếu = Lượng nước cơ thể x ( Na máu / 140-1)

 

Trong đó:

Lượng nước cơ thể = Trọng lượng cơ thể x 0,6 ( Nam)

Lượng nước cơ thể = Trọng lượng cơ thể x 0,5 ( Nữ)

– Nhược điểm của công thức trên chúng ta không tính được lượng nước mất qua đường khác như mồ hôi, phân, hoặc đường tiểu. Do vậy ở những người bệnh tăng natri máu do mất nước qua thận hoặc mất nước qua đường tiêu hóa (tiêu chảy, dẫn lưu túi mật, mất nước qua lỗ rò) công thức trên có thể sẽ không chính xác.

– Người bình thường lượng nước mất qua đường mồ hôi và phân 30ml/giờ.

–  Ở những người bệnh mất nước qua thậnchúng ta cần tính thêm lượng nước mất qua thận dựa vào công thức sau.

Trong đó:

UV: thể tích nước tiểu (ml/ giờ).

Una: nồng độ na niệu (mmol/l), Sna: nồng độ natri máu (mmol/l). Uk nồng độ kali niệu (mmol/l).

Ví dụ: người bệnh nam 40 tuổi nặng 60 kg, tăng natri máu do mất nước qua đường thận, natri máu 168mmol/l, natri niệu 168mmol/l, kali niệu 68mmol/l, tiểu  100 ml/giờ.

+ Lượng nước thiếu tính theo công thức: 6 lít, giảm trong 48 giờ tương đương 125ml/giờ.

+ Lượng nước mất qua mồ hôi và phân: 30 ml/giờ.

+ Lượng nước mất qua nước tiểu: 50 ml/giờ.

Do vậy lượng nước thiếu hụt, cần bù ở người bệnh là: 205 ml/giờ.

b) Tỷ lệ natri cần giảm

– Người bệnh tăng natri cấp (tăng natri trong vòng 24 giờ) cần được điều chỉnh nhanh chóng bởi vì tăng natri cấp tính dẫn đến tổn thương thần kinh không hồi phục do hủy myelin. Ở những người bệnh này nên đưa natri máu gần mức bình thường trong vòng 24 giờ.

– Người bệnh tăng natri máu mạn (tăng natri máu trên 24 giờ), cần điều chỉnh natri máu khoảng 10 mEq trong 24 giờ.

Công thức điều chỉnh Natri

N= ( Na dịch truyền – Natri máu) / (Lượng nước cơ thể+1)

Trong đó: N là số mmol Natri máu thay đổi khi truyền 1 lít dịch

c) Chọn dung dịch thích hợp

– Điều trị tăng natri máu có giảm thể tích: nên lựa chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt.

– Điều trị tăng natri máu đẳng tích: Nên dùng natriclorua 0,45%.Nếu mức lọc cầu thận giảm có thể dùng lợi tiểu để tăng bài tiết natri qua nước tiểu.

– Tăng natri máu có tăng thể tích: Nên sử dụng glucose 5% để làm giảm áp lực thẩm thấu máu. Lợi tiểu quai có thể tăng đào thải natri qua thận.

– Trong trường hợp tăng natri máu nặng và suy thận nặng nên chỉ định lọc máu ngắt quãng để điều chỉnh natri máu.

– Đái tháo nhạt trung ương bù dung dịch truyền có natri kết hợp với desmopressin acetate (minirin).

– Nồng độ natri trong 1 số loại dịch.

+ Natriclorua  0,45 % có nồng độ natri là 77 mmol/l.

+ Natriclorua  0,9 % có nồng độ natri là 154 mmol/l.

+ Glucose 5% : nồng độ natri là 0 mmo/l.

Chú ý

– Theo dõi điện giải đồ 6 giờ /lần, áp lực thẩm thấu máu và niệu 1 lần/ngày cho đến khi natri về bình thường.

– Áp lực thẩm thấu máu ước tính= 2 natri + glucose.

– Kiểm soát đường máu nếu đường máu cao.

– Theo dõi sát dịch vào và dịch ra của người bệnh.

5.3. Tìm và điều trị nguyên nhân.

Tìm và điều trị nguyên nhân gây tăng natri máu.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

6.1. Tiên lượng

Những người bệnh tăng natri máu tiên lượng rất nặng, do vậy thầy thuốc cần phải phát hiện sớm để xử trí kịp thời.

6.2. Biến chứng

Người bệnh điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh dẫn đến tổn thương não không hồi phục do tổn thương myelin.

7. PHÒNG BỆNH

Người già dễ bị tăng natri máu do mất cảm giác khát, cần tư vấn cho người nhà và người bệnh cảnh giác với các trường hợp khát, nắng, nóng, mất nước.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu và CS. (2011), “Tăng natri máu”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản y học, Tr. 140-1.
2. Vũ Văn Đính (2006), “Tăng natri máu”, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản y học, Tr. 211-14.
3. Kerry C., Fukagawa M., Kurokawa K. (2009), “Hypernatremia”, Current medical diagnosis and Treatment, Pp. 771-2.
4. Kruse J.A. (2003), “Hypernatremia”, Saunder manual of critical care, Pp 124-128
5. Mcllwaine J.K., Corwin H.L. (2011), “Hypernatremia”, Textbook of Critical Care, Pp. 53-4.
6. Usman A., Goldberg S. (2012), “Electrolyte abnormalities”, The washington Manual of critical care, Lippincott William & Wilkins, Pp. 184-7.

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Xử Trí Tích Cực Hồi Sức Tích Cực BYT 2015