Thay đổi chức năng thất phải và mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá

Luận án tiến sĩ y học Thay đổi chức năng thất phải và mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá.Hở van ba lá (HoBL) và rối loạn chức năng thất phải (CNTP) liên quan đến sự tái cấu trúc của các buồng tim bên phải và vòng van ba lá (VBL) là những hậu quả thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương van tim bên trái nặng (đặc biệt ở người bệnh hẹp và/hoặc hở van hai lá). Tần suất HoBL mức độ vừa trở lên dao động từ 24% ở bệnh nhân hở van hai lá đến 38% ở bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp.1–4 Tỷ lệ rối loạn CNTP ở những bệnh nhân hở van hai lá nặng khoảng 16 – 32%.5–7 Trước đây, người ta tưởng rằng HoBL thứ phát(hay còn gọi HoBL cơ năng) sẽ tự hồi phục sau khi bệnh lý van tim bên trái được giải quyết bằng phẫu thuật.8 Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, nếu chỉ sửa chữa van tim bên trái, HoBL có thể tiến triển nặng lên và dẫn đến các kết cục bất lợi như giảm khả năng gắng sức, suy tim và tử vong.9–11

Do đó, Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo nên sửa VBL cùng thời điểm phẫu thuật van tim bên trái ở bệnh nhân HoBL nặng hoặc HoBL mức độ nhẹ – vừa có kèm giãn vòng VBL hoặc dấu hiệu của suy tim phải.12,13 Phẫu thuật này đã được thực hiện trong khoảng 2 thập kỷ trở lại đây cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm mức độ HoBL, ngăn chặn HoBL tiến triển nặng lên, cải thiện CNTP cũng như khả năng sống còn.14–16 Tuy vậy thống kê cho thấy sự tái xuất hiện của HoBL mức độ vừa trở lên vẫn có thể xảy ra ở 5 – 26% các bệnh nhân đã được sửa VBL.17,18 HoBL tiến triển nặng được coi là một biến chứng quan trọng của phẫu thuật van hai lá vì lâu dài gây suy giảm nghiêm trọng khả năng gắng sức, suy tim phải, khó kiểm soát bằng điều trị nội khoa, bệnh nhân có thể cần phẫu thuật lại VBL với tỷ lệ tử vong tương đối cao nếu ở giai đoạn muộn đã có suy tim phải.19–22 Một số nghiên cứu cho thấy CNTP là yếu tố độc lập liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân sau phẫu thuật tim và là2 nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao ở những trường hợp phải tái phẫu thuật do HoBL nặng.23,24 Mối quan hệ nhân quả giữa HoBL và CNTP rất phức tạp, thực nghiệm cho thấy sự dung nạp tương đối tốt của thất phải khi có HoBL nặng nhưng một số nghiên cứu cho thấy CNTP giảm cùng với mức độ trầm trọng của HoBL tăng trong khi rối loạn CNTP có thể gây HoBL thông qua sự tái cấu trúc thất phải.
Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình VBL cùng thời điểm phẫu thuật các van tim bên trái được thực hiện thường xuyên tại các trung tâm tim mạch. Một nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ HoBL tồn dư mức độ vừa-nhiều sau phẫu thuật tạo hình VBL khá cao (khoảng 26,7%) và tăng lên qua thời gian theo dõi.18 Tuy vậy, có khá ít nghiên cứu về tình trạng HoBL và CNTP cũng như các yếu tố nguy cơ của tình trạng này sau phẫu thuật các van tim bên trái có kèm sửa VBL. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Thay đổi chức năng thất phải và mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá”, với mục tiêu:
1. Đánh giá mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá và các yếu tố liên quan.
2. Đánh giá sự thay đổi chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình van ba lá và các yếu tố liên quan

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………. 3
Cơ chế bệnh sinh hở van ba lá và suy chức năng thất phải trong bệnh lý
van tim bên trái ………………………………………………………………………… 3
Giải phẫu, sinh lý bộ máy van ba lá và thất phải………………………. 3
Cơ chế bệnh sinh hở van ba lá và suy chức năng thất phải trong
bệnh van tim trái ………………………………………………………………… 6
Chẩn đoán hình ảnh hở van ba lá và suy chức năng thất phải …………. 11
Siêu âm tim đánh giá hở van ba lá ……………………………………….. 11
Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải……………………………… 17
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác…………………………… 23
Điều trị hở van ba lá và suy chức năng thất phải trong bệnh van hai lá… 24
1.3.1. Điều trị hở van ba lá ………………………………………………………….. 24
1.3.2. Điều trị nội khoa……………………………………………………………….. 30
1.3.3. Điều trị suy chức năng thất phải…………………………………………… 31
Tình hình nghiên cứu hở van ba lá và chức năng thất phải trong bệnh
van hai lá……………………………………………………………………………….. 33
Nghiên cứu trên thế giới …………………………………………………….. 33
Nghiên cứu tại Việt Nam……………………………………………………. 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………….. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 40
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………. 40
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………. 42
2.3. Các thông số nghiên cứu ………………………………………………………….. 44
2.3.1. Các thông số về dịch tễ và tiền sử………………………………………… 442.3.2. Các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật…….. 45
2.3.3. Các thông số liên quan đến phẫu thuật………………………………….. 45
2.3.4. Các thông số siêu âm tim trước và sau phẫu thuật ………………….. 46
2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu …………………….. 53
2.4.1. Đánh giá mức độ khó thở và khả năng gắng sức theo phân độ
NYHA128……………………………………………………………………….. 53
2.4.2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh van hai lá trên siêu âm ……….. 53
2.4.3. Đánh giá mức độ hẹp các van tim………………………………………… 53
2.4.4. Đánh giá mức độ hở các van tim …………………………………………. 54
2.4.5. Đánh giá rối loạn chức năng thất phải…………………………………… 56
2.5. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………………. 57
2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………… 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu……………………………. 60
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học …………………………………………………………. 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và điện tim……………………………………………. 61
3.1.3. Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật ………………………………… 62
3.1.4. Các thông tin liên quan đến cuộc mổ……………………………………. 67
3.2. Sự thay đổi mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình
van ba lá và các yếu tố liên quan ……………………………………………….. 70
3.2.1. Thay đổi kích thước các buồng tim sau phẫu thuật …………………. 70
3.2.2. Thay đổi kích thước tim phải và áp lực ĐMP sau phẫu thuật……. 71
3.2.3. Thay đổi mức độ hẹp hở các van tim sau phẫu thuật……………….. 72
3.2.4. Các yếu tố liên quan hở van ba lá mức độ vừa trở lên sau phẫu thuật.. 74
3.3. Thay đổi chức năng thất phải sau phẫu thuật van hai lá có tạo hình van
ba lá và các yếu tố liên quan……………………………………………………… 80
3.3.1. Thay đổi các thông số siêu âm đánh giá chức năng thất phải sau
phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 80
3.3.2. So sánh các đặc điểm lâm sàng và siêu âm giữa 2 nhóm có/không
có FAC < 35% hậu phẫu và trung hạn………………………………….. 81Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 90
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu…………………………….. 90
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học …………………………………………………………. 90
4.1.2. Lâm sàng và điện tim ………………………………………………………… 92
4.1.3. Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật ………………………………… 94
4.1.4. Các thông tin liên quan đến phẫu thuật …………………………………. 98
4.2. Thay đổi mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan 99
4.2.1. Thay đổi mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật ………………………… 99
4.2.2. Các yếu tố liên quan đến HoBL ³ 2+ sớm và trung hạn sau phẫu
thuật……………………………………………………………………………… 102
4.3. Thay đổi chức năng thất phải sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan….. 115
4.3.1. Thay đổi các thông số siêu âm đánh giá CNTP sau phẫu thuật .. 115
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến suy chức năng thất phải đánh giá bằng
thông số FAC sau phẫu thuật ……………………………………………. 119
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 126
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 127
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ hở van ba lá…………………………………………… 11
Bảng 1.2. Các thông số siêu âm đánh giá mức độ hở van ba lá và ưu/nhược
điểm……………………………………………………………………………… 14
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn hở van ba lá ………………………………………. 17
Bảng 1.4. Các thông số siêu âm tim cơ bản đánh giá chức năng thất phải …. 18
Bảng 1.5. Các thông số siêu âm khác đánh giá chức năng thất phải ………. 20
Bảng 1.6. Ngưỡng bất thường của các thông số đánh giá kích thước, chức
năng tim phải…………………………………………………………………. 22
Bảng 1.7. Khuyến cáo về phẫu thuật hở van ba lá……………………………… 25
Bảng 1.8. Khuyến cáo của ACC/AHA 2020 về điều trị nội khoa hở van ba lá .. 31
Bảng 1.9. Yếu tố nguy cơ hở van ba lá tái phát sau phẫu thuật …………….. 35
Bảng 1.10. Nghiên cứu về HoBL và CNTP trên bệnh van tim do thấp ……. 36
Bảng 2.1. Tần suất suy chức năng thất phải trong bệnh van hai lá ………… 42
Bảng 2.2. Đo kích thước tâm nhĩ và đường kính vòng van ba lá…………… 47
Bảng 2.3. Đo kích thước thất phải……………………………………………………. 48
Bảng 2.4. Đánh giá chức năng thất phải……………………………………………. 49
Bảng 2.5. Đo chênh áp tối đa dòng hở ba lá và kích thước tĩnh mạch chủ
dưới ……………………………………………………………………………… 50
Bảng 2.6. Áp lực nhĩ phải ước tính ………………………………………………….. 50
Bảng 2.7. Cách đo các thông số đánh giá mức độ hở van ba lá …………….. 52
Bảng 2.8. Phân loại mức độ hẹp van hai lá ……………………………………….. 54
Bảng 2.9. Đánh giá mức độ hở van ba lá…………………………………………… 55
Bảng 2.10. Ngưỡng giá trị các thông số siêu âm tim đánh giá kích thước,
chức năng thất phải…………………………………………………………. 57
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của các đối tượng nghiên cứu …………….. 60
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật………………………………….. 61
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý van tim bên trái trước phẫu thuật……………… 63
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương van ba lá trước phẫu thuật………………….. 64Bảng 3.5. Kích thước và chức năng tâm thu thất trái, kích thước nhĩ trái
trước phẫu thuật……………………………………………………………… 64
Bảng 3.6. Kích thước các buồng tim phải trước phẫu thuật………………….. 65
Bảng 3.7. Các thông số đánh giá chức năng thất phải trước phẫu thuật….. 66
Bảng 3.8. Các thông tin chung liên quan đến cuộc mổ………………………… 67
Bảng 3.9. Thông tin về các loại van tim được phẫu thuật…………………….. 68
Bảng 3.10. Thay đổi kích thước nhĩ trái, kích thước và chức năng tâm thu
thất trái sau phẫu thuật…………………………………………………….. 70
Bảng 3.11. Thay đổi kích thước buồng tim phải, áp lực động mạch phổi…. 71
Bảng 3.12. Thay đổi mức độ hẹp, hở các van tim bên trái sau phẫu thuật … 72
Bảng 3.13. Thay đổi mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật ……………………… 73
Bảng 3.14. So sánh đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước phẫu thuật giữa
nhóm có/không HoBL ³ 2+ tồn dư …………………………………… 74
Bảng 3.15. So sánh đặc điểm lâm sàng và siêu âm sau phẫu thuật giữa nhóm
có/không HoBL ³ 2+ tồn dư …………………………………………….. 75
Bảng 3.16. So sánh đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước phẫu thuật giữa
nhóm có/không HoBL ³ 2+ trung hạn ……………………………….. 76
Bảng 3.17. So sánh đặc điểm lâm sàng và siêu âm sau phẫu thuật giữa nhóm
có/không HoBL ³ 2+ trung hạn ………………………………………… 77
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy logistic đánh giá yếu tố liên quan đến HoBL
tồn dư …………………………………………………………………………… 78
Bảng 3.19. Phân tích hồi quy logistic đánh giá yếu tố trước mổ liên quan đến
HoBL trung hạn……………………………………………………………… 79
Bảng 3.20. Thay đổi các thông số siêu âm đánh giá chức năng tâm thu thất
phải sau phẫu thuật …………………………………………………………. 80
Bảng 3.21. So sánh các đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước phẫu thuật của
các bệnh nhân có/không có FAC < 35% hậu phẫu ……………….. 82
Bảng 3.22. So sánh các đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim sau mổ của các bệnh
nhân có/không có FAC < 35% hậu phẫu…………………………….. 83
Bảng 3.23. So sánh các đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước mổ của các
bệnh nhân có/không có suy chức năng thất phải trung hạn…….. 84Bảng 3.24. So sánh các đặc điểm lâm sàng và siêu âm sau phẫu thuật của các
bệnh nhân có/không có suy chức năng thất phải trung hạn…….. 86
Bảng 3.25. Phân tích hồi quy đa biến logistic đánh giá các yếu tố trước phẫu
thuật liên quan đến tình trạng FAC < 35% hậu phẫu…………….. 87
Bảng 3.26. Phân tích hồi quy tuyến tính tìm yếu tố liên quan đến giảm FAC
trung hạn so với thời điểm hậu phẫu ………………………………….. 88
Bảng 4.1. Tỷ lệ hở van ba lá vừa trở lên sau phẫu thuật sửa van ba lá theo
một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam………………… 101
Bảng 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng hở ba lá tái phát sau phẫu thuật………… 104DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Nguyên nhân gây hở van ba lá………………………………………….. 7
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhịp tim trong quần thể nghiên cứu …………………… 62
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân tổn thương van hai lá …………………………………. 62
Biểu đồ 3.3. Thay đổi tỷ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật……………………………… 69
Biểu đồ 3.4. Thay đổi giá trị trung bình của các thông số đánh giá chức năng
thất phải sau phẫu thuật …………………………………………………. 81
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa sự cải thiện FAC sau mổ với tình trạng hở van
ba lá trung hạn……………………………………………………………… 89DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu van ba lá …………………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Giãn vòng van ba lá ……………………………………………………………. 4
Hình 1.3. Cấu trúc cơ thất phải…………………………………………………………… 5
Hình 1.4. Cơ chế hở van ba lá và rối loạn chức năng thất phải trong bệnh van
tim trái ……………………………………………………………………………… 8
Hình 1.5. Hình ảnh giải phẫu, mô bệnh học, cộng hưởng từ, sức căng cơ tim,
đường biểu diễn áp lực – thể tích thất phải bình thường và bệnh lý… 10
Hình 1.6. Lược đồ chẩn đoán mức độ hở van ba lá………………………………. 13
Hình 1.7. Siêu âm 2D đánh giá tình trạng giãn vòng van và kéo căng lá van … 16
Hình 1.8. Các kỹ thuật sửa van ba lá …………………………………………………. 27
Hình 1.9. Các dụng cụ can thiệp van ba lá qua đường ống thông……………. 30
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………… 5