THEO DÕI TẢI LƯỢNG HIV THƯỜNG QUY Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VI RÚT BẬC MỘT TẠI KHU VỰC MIỀN BẮC VIỆT NAM

THEO DÕI TẢI LƯỢNG HIV THƯỜNG QUY Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VI RÚT BẬC MỘT TẠI KHU VỰC MIỀN BẮC VIỆT NAM.Việt Nam là một trong những quốc gia có dịch HIV/AIDS phát triển mạnh ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương. Theo số liệu Cục phòng, chống HIV/AIDS (VAAC) năm 2019, con số tích lũy người nhiễm HIV được phát hiện (còn sống) là 210.450 người, số bệnh nhân AIDS còn sống là 102.448 bệnh nhân, số nhiễm HIV đã tử vong luỹ tích là 93.990 trường hợp [12]. Năm 2019, số nhiễm HIV được phát hiện là 10.453 trường hợp, số bệnh nhân được điều trị ARV là 135.055 (chiếm 64% tổng số người hiện nhiễm HIV) [12].

Vào những năm 2000, tại các quốc gia phát triển, theo dõi định kỳ tải lượng vi rút ở bệnh nhân HIV điều trị ARV được thực hiện thường quy, cùng với giám sát thường xuyên tế bào lympho T-CD4 để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm thất bại điều trị, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và giảm bệnh tật, tử vong của người nhiễm. Trong những năm gần đây, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra khuyến cáo việc giám sát điều trị dựa vào lâm sàng và miễn dịch học còn nhiều hạn chế [77, 84, 152, 161], làm chậm việc chẩn đoán việc thất bại điều trị, dẫn đến nguy cơ tăng sự kháng thuốc và giảm cơ hội thành công khi chuyển sang điều trị thuốc kháng vi rút bậc hai [27, 116]. Ngoài ra, một số báo cáo trên thế giới đã chứng minh sử dụng xét nghiệm vi rút học để đánh gía thất bại điều trị có hiệu quả kinh tế hơn so với việc chỉ dựa trên đánh giá các tiêu chí lâm sàng và miễn dịch học trước khi thay đổi phác đồ điều trị ở các nước đang phát triển [21, 147, 153]. Hiện nay, xét nghiệm đo tải lượng vi rút cho bệnh nhân HIV/AIDS đã được thực hiện thường quy ở Việt Nam [52, 78]. Theo số liệu Cục phòng chống HIV/AIDS (VAAC) năm 2019, số bệnh nhân được làm xét nghiệm tải lượng vi rút là 81337 (chiếm 61% tổng số bệnh nhân được điều trị ARV), trong đó số bệnh nhân có tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/ml là 77776 chiếm tỷ lệ 95% (77776/81337) trong số bệnh nhân được xét nghiệm tải lượng HIV, số bệnh nhân có kết quả dưới 200 bản bản sao/ml là 76074 chiếm tỷ lệ 93% (76074/81337) [13].2
Phương pháp xét nghiệm TLVR huyết tương được coi là chuẩn vàng trong theo dõi điều trị ARV ở người nhiễm HIV [38]. Tuy nhiên, triển khai TLVR huyết tương gặp phải nhiều khó khăn ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế như Việt Nam, bao gồm việc thiếu kinh phí, cơ sở hạ tầng của các phòng xét nghiệm nghiệm hạn chế, thiếu cán bộ xét nghiệm chuyên môn cao, đồng thời hệ thống vận chuyển bệnh phẩm yếu và phản hồi kết quả chậm [68], [106]. Trong bối cảnh này, xét nghiệm TLVR bằng phương pháp giọt máu khô (DBS) đang ngày càng được sử dụng phổ biến trong việc mở rộng xét nghiệm TLVR HIV. Ưu điểm của DBS là dễ thu thập, thuận tiện trong lưu trữ và vận chuyển hơn so với mẫu bệnh phẩm huyết tương [57]. Không đòi hỏi phải thực hiện quy trình ly tâm, vận chuyển bằng dây truyền lạnh hoặc nhân viên thực hiện được đào tạo chuyên sâu, kỹ thuật xét nghiệm tải lượng HIV từ mẫu DBS có thể đơn giản hóa rất nhiều việc lưu mẫu và vận chuyển đến phòng xét nghiệm tham chiếu từ các địa điểm ở xa hoặc không có điều kiện thực hiện tại chỗ. Do đó, DBS có thể khắc phục việc thiếu năng lực phòng thí nghiệm tại các cơ sở thiếu thốn trang thiết bị hoặc có điều kiện về nhân lực hạn chế.
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở điều trị người bệnh HIV lớn nhất trên cả nước với trên 2.000 người bệnh lũy tích và khoảng 1.800 hiện đang điều trị từ tất cả các tỉnh/thành phố tại khu vực phía Bắc và Bắc Trung Bộ. Bên cạnh đó, nhóm người bệnh tại đây thường là nhóm nặng, có suy giảm miễn dịch nặng với tỉ lệ có HIV tiến triển cao. Do đó, quản lý và theo dõi người bệnh hiệu quả là vấn đề rất được quan tâm chú trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong cho người bệnh điều trị. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là tải lượng
HIV huyết tương theo dõi thường quy trên bệnh nhân điều trị thuốc ARV bậc một được quản lý tại bệnh viện Bạch Mai có kết quả như thế nào? Tính khả thi của việc sử dụng mẫu DBS trong xét nghiệm tải lượng virus? Và cuối3 cùng là trên bệnh nhân thất bại điều trị phác đồ bậc 1 có những thay đổi gì về mặt virus học?
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “THEO DÕI TẢI LƯỢNG HIV THƯỜNG QUY Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THUỐC
KHÁNG VI RÚT BẬC MỘT TẠI KHU VỰC MIỀN BẮC VIỆT NAM” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả theo dõi tải lượng HIV-1 huyết tương thường quy và mức độ khả thi ban đầu của đo tải lượng vi rút bằng kỹ thuật xét nghiệm tải lượng HIV từ mẫu DBS trên bệnh nhân điều trị thuốc ARV bậc một ở miền Bắc Việt Nam.
2. Mô tả đặc điểm vi rút học của bệnh nhân thất bại điều trị phác đồ bậc một tại bệnh viện Bạch Mai

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….. 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS……………………………………………………… 3
1.1.1. Human Immunodeficiency Virus…………………………………………….. 3
1.1.2. Sự nhân lên của vi rút…………………………………………………………… 11
1.2. Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS …………………………………………………… 14
1.2.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới ……………………………….. 14
1.2.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam………………………………. 17
1.3. Tình hình điều trị ARV tại Việt Nam……………………………………………. 22
1.4. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV tại Việt Nam……………………….. 23
1.4.1. Mục đích của xét nghiệm ……………………………………………………… 23
1.4.2 Nguyên tắc xét nghiệm……………….. Error! Bookmark not defined.
1.4.3 Các chiến lược xét nghiệm………….. Error! Bookmark not defined.
1.4.4. Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ………………………….. 24
1.5. Xét nghiệm theo dõi điều trị HIV/AIDS ……………………………………. 29
1.5.1. Xét nghiệm đo tải lượng HIV………………………………………………… 29
1.5.2. Xét nghiệm HIV kháng thuốc ARV……………………………………….. 31
1.5.3. Xét nghiệm đếm tế bào lympho T-CD4………………………………….. 36
1.6. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS……………………………………………. 39
1.6.1. Theo dõi lâm sàng ……………………………………………………………….. 39
1.6.2. Theo dõi số lượng tế bào CD4 ………………………………………………. 40
1.6.3. Theo dõi tải lượng HIV ………………………………………………………… 41
1.7. HIV KHÁNG THUỐC…………………………………………………………….. 44
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU…………………………………………………………………………………………………. 482.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………. 48
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 49
2.2.1. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 49
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 49
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………….. 50
2.2.4. Phân tích số liệu ………………………………………………………………….. 50
2.3. Thực hiện kỹ thuật xét nghiệm trong nghiên cứu ……………………… 53
2.3.1. Cách lấy mẫu và bảo quản mẫu xét nghiệm đo tải lượng vi rút, xét
nghiệm DBS-PBS, lưu mẫu xét nghiệm gen kháng thuốc, xét nghiệm sinh
hóa, huyết học………………………………………………………………………………. 53
2.3.2. Sinh phẩm và hoá chất, kỹ thuật thiết bị thực hiện…………………… 54
2.3.3. Các bước tiến hành nội dung nghiên cứu theo sơ đồ tiến trình ….. 54
2.3.4. Các xét nghiệm……………………………………………………………………. 55
2.3.5. Kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu………………………………… 55
2.4. Y Đức ……………………………………………………………………………………… 59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm được chọn vào nghiên cứu …… 60
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và tình trạng hôn nhân của bệnh nhân……. 60
3.1.2. Đặc điểm đường lây truyền nhiễm HIV………………………………….. 61
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm về huyết học, hoá sinh, nhiễm
trùng cơ hội và điều trị của bệnh nhân tại thời điểm trước khi bắt đầu điều
trị ARV phác đồ bậc 1…………………………………………………………………… 62
3.2. Kết quả theo dõi điều trị của bệnh nhân …………………………………… 67
3.2.1. Xét nghiệm đếm tế bào lympho T-CD4, đo tải lượng HIV ……….. 67
3.2.2. Xét nghiệm tải lượng vi rút …………………………………………………… 69
3.2.3. Tiến triển giai đoạn lâm sàng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân . 74
3.3. So sánh TLVR huyết tương và DBS-PBS………………………………….. 803.4. Đặc điểm kháng thuốc và gen kháng thuốc……………………………….. 84
3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả theo dõi điều trị ức chế TLVR
của bệnh nhân ……………………………………………………………………………….. 87
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 91
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bệnh nhân nhiễm HIV trong
nghiên cứu …………………………………………………………………………………….. 91
4.1.1. Tuổi và giới tính ………………………………………………………………….. 91
4.1.2. Tình trạng hôn nhân và việc làm……………………………………………. 92
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị ARV……………. 93
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 93
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 94
4.2.3. Vai trò của xét nghiệm CD4 tại thời điểm trước điều trị …………… 95
4.3. Xét ngiệm TLVR bằng kỹ thuật xét nghiệm tải lượng HIV từ mẫu
DBS……………………………………………………………………………………………….. 97
4.4. Kết quả theo dõi điều trị và các yếu tố liên quan …………………….. 103
4.4.1. Theo dõi tải lượng vi rút thường quy ……………………………………. 103
4.4.2. Các yếu tố liên quan đến ức chế tải lượng vi rút…………………….. 107
4.5. Gen kháng thuốc……………………………………………………………………. 109
4.5.1. Tỉ lệ kháng thuốc……………………………………………………………….. 109
4.5.2. Gen đột biến kháng thuốc …………………………………………………… 115
4.6. Hạn chế của đề tài………………………………………………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới, 2018………………………………… 15
Bảng 2.1. Danh sách các đột biến đề kháng thuốc ARV trong 3 nhóm NRTI,
NNRTI và PI ……………………………………………………………………… 57
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học ………………………………………………………. 60
Bảng 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn …………………………. 61
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm trước khi bắt đầu điều trị ARV
phác đồ bậc 1……………………………………………………………………… 62
Bảng 3.4. Một số đặc điểm về điều trị HIV của bệnh nhân………………………. 64
Bảng 3.5. Đặc điểm về xét nghiệm CD4 và xét nghiệm TLVR ………………… 64
Bảng 3.6. Một số đặc điểm về tiền sử nghiện chất (thuốc lá, rượu/bia) của
bệnh nhân ………………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm máu của bệnh nhân……………………………….. 66
Bảng 3.8. Đặc điểm một số xét nghiệm huyết thanh học viêm gan, men gan 66
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân có CD4<200 TB/mm3 tại các thời điểm 68
Bảng 3.10. Tỉ lệ duy trì điều trị cộng dồn tại từng thời điểm ……………………. 76
Bảng 3.11. Đặc điểm TLVR huyết tương và DBS-PBS trước và sau điều trị
ARV …………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu của TLVR DBS-PBS so với TLVR huyết
tương ………………………………………………………………………………… 81
Bảng 3.14. Số lượng gen kháng theo từng nhóm thuốc……………………………. 86
Bảng 3.15: Phân bố TLVR, gen theo từng nhóm thuốc ca lâm sàng………….. 85
Bảng 3.16. Liên quan giữa CD4, TLVR và giai đoạn lâm sàng tại thời điểm
ban đầu ……………………………………………………………………………… 88
Bảng 3.17. Một số yếu tố liên quan đến ức chế TLVR ở người bệnh nhân … 89DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số liệu mới mắc HIV/AIDS 2017 so với cùng kỳ năm 2016 ………. 17
Biểu đồ 1.2. Phân bố ca nhiễm HIV theo nhóm tuổi trong năm 2018………… 19
Biểu đồ 1.3. Tỉ lệ nhiễm HIV theo giới tính từ 1993 – 9/2015. ………………… 19
Biểu đồ 1.4. Phân bố tỉ lệ nhiễm HIV theo đường lây qua các năm…………… 20
Biểu đồ 1.5. Phân bố tỉ lệ nhiễm HIV theo đường lây trong năm 2018…………….. 20
Biểu đồ 1.6. Tỷ lệ nhiễm HIV trong các nhóm nguy cơ cao …………………….. 21
Biểu đồ 1.7. Số lượng phòng khám HIV/AIDS từ 2012 – 2018………………… 22
Biểu đồ 1.8. Số lượng điều trị ARV và số tử vong tương ứng từ 2004-2018 23
Biểu đồ 1.9. Phân bố triển khai theo dõi TLVR tại các quốc gia thu nhập thấp
và trung bình tính đến tháng 7/2019………………………………….. 43
Biểu đồ 1.10. Số lượng theo dõi TLVR thường quy tại Việt Nam…………….. 44
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về đường lây truyền HIV ……………………………………. 61
Biểu đồ 3.2. Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp của bệnh nhân tại thời điểm
thời điểm trước khi bắt đầu điều trị ARV phác đồ bậc 1`…….. 63
Biểu đồ 3.3. Tiến triển về trung vị số lượng tế bào CD4………………………….. 67
Biểu đồ 3.4. Tiến triển về trung vị tải lượng vi rút ………………………………….. 69
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân có TLVR<20 bản sao/ml tại các thời điểm …… 70
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân có TLVR<20 bản sao/ml tại các thời điểm theo
vùng địa lý …………………………………………………………………….. 71
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ bệnh nhân có TLVR<20 bản sao/ml tại các thời điểm theo
giới tính…………………………………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có TLVR<20 bản sao/ml tại các thời điểm theo
nhóm tuổi………………………………………………………………………. 73
Biểu đồ 3.9. Tiến triển về giai đoạn lâm sàng 1 & 2 tại các thời điểm……….. 74
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ tuân thủ tốt chế độ điều trị tại các thời điểm……………….. 75
Biểu đồ 3.11. Tỉ suất duy trì điều trị của bệnh nhân theo thời gian……………. 76
Biểu đồ 3.12. Tỉ suất tử vong theo phân nhóm TLVR …………………………….. 77Biểu đồ 3.13. Tỉ suất tử vong theo giới tính …………………………………………… 77
Biểu đồ 3.14. Tỉ suất tử vong theo phân nhóm tuổi…………………………………. 78
Biểu đồ 3.15. Tỉ suất tử vong theo vùng địa lý……………………………………….. 79
Biểu đồ 3.16. Đường cong ROC TLVR Plasma và TLVR DBS-PBS ở
ngưỡng 1000 bản sao/ml …………………………………………………. 82
Biểu đồ 3.17. Đường cong ROC TLVR Plasma và TLVR PBS ở ngưỡng 5000
bản sao/ml……………………………………………………………………… 83
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa Log10 TLVR Plasma và Log10 TLVR
PBS………………………………………………………………………………. 83
Biểu đồ 3.19. Tỉ suất xuất hiện gen kháng thuốc theo thời gian………………… 84
Biểu đồ 3.20. Số lượng kháng các thuốc ARV phổ biến ………………………….. 85
Biểu đồ 3.21. Các gen kháng thuốc phổ biến theo từng nhóm thuốc …………. 87
Biểu đồ 3.22. Tỉ suất xuất hiện kháng thuốc theo phân nhóm CD4 ban đầu ……. 88
Biểu đồ 3.23. Tỉ suất xuất hiện kháng thuốc theo phân nhóm TLVR ban đầu……. 88
Biểu đồ 3.24. Tương quan giữa chỉ số CD4 và chỉ số tải lượng vi rút tại thời
điểm ban đầu………………………………………………………………….. 8