Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồn
Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng.U nguyên bào nuôi là một nhóm bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi, gồm có 4 hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô. U nguyên bào nuôi thường xuất hiện sau hai hình thái bệnh lý lành tính của nguyên bào nuôi là chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần.
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chửa trứng là 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh [1]. Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á. Trong khi tỷ lệ mắc chửa trứng ở các nước thuộc châu Âu và Bắc Mỹ từ 0,5 – 1/1000 trường hợp có thai thì tỷ lệ này ở các nước Đông Nam Á và Nhật Bản là 1/500 trường hợp có thai [2].
Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi nói chung là 1/537 trường hợp có thai và tỷ lệ biến chứng của chửa trứng thành u nguyên bào nuôi là 20% [3]. Theo Altieri A. và cộng sự (2003), tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi trong số các ung thư ở phụ nữ của Việt Nam cao nhất trên thế giới [4]. Tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều kiện kinh tế xã hội và chăm sóc y tế kém là yếu tố thuận lợi của bệnh [5]. Tại một số quốc gia như Hà Lan tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi trong vòng 10 năm (2004 đến 2013) ở mức ổn định: 1,67/1000 trường hợp sinh [6]. Tỷ lệ biến chứng thành u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trong giai đoạn 1991 đến 2010 tại Thụy Điển cũng không thay đổi so với trước đây [7].
Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành u nguyên bào nuôi lên tới 15-20%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các biến chứng. Khi bệnh u nguyên bào nuôi được phát hiện ở giai đoạn sớm, việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần như tuyệt đối. Ngược lại, nếu không phát hiện bệnh kịp thời, việc điều trị ở giai đoạn muộn sẽ phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ điều trị khỏi không cao, thậm trí nhiều trường hợp có thể tử vong.
Những năm gần đây, bệnh lý nguyên bào nuôi không còn là vấn đề lớn ở các nước phát triển. Các nước này đều đã thành lập các trung tâm u nguyên bào nuôi. Tất cả bệnh nhân chửa trứng và u nguyên bào nuôi được quản lý, điều trị và theo dõi chặt chẽ ở các trung tâm này [8]. Nhờ sự quản lý đó mà các biến chứng thành bệnh u nguyên bào nuôi từ chửa trứng đều được phát hiện ở giai đoạn sớm.
Nước ta thuộc nhómcác nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao trên thế giới nhưng bệnh nhân chưa được quản lý và theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát hiện biến chứng u nguyên bào nuôi muộn. Theo nghiên cứu năm 2015-2016 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh nhân u nguyên bào nuôi và tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa là 1/3 số bệnh nhân [9]. Tình trạng tăng cao tỷ lệ bệnh nhân u nguyên bào nuôi tiên lượng nặng điều trị tại bệnh viện đã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng” được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016.
2. Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi khi áp dụng các giải pháp quản lý bệnh nhân tại cộng đồng sau điều trị chửa trứng tại một số tỉnh phía Bắc.
Các giải pháp quản lý bệnh nhân sau điều trị chửa trứng tại cộng đồng nhằm phát hiện sớm biến chứng u nguyên bào nuôi, hạn chế ảnh hưởng bất lợi đến quá trình điều trị bệnh u nguyên bào nuôi và sức khỏe bệnh nhân.
MỤC LỤC
TRANG
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình, sơ đồ
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số đặc điểm của bệnh nguyên bào nuôi 3
1.1.1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi 3
1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nguyên bào nuôi 4
1.1.3. Bệnh chửa trứng 5
1.1.4. Bệnh u nguyên bào nuôi 8
1.2. Bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới
1.2.1. Tình hình bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới 18
1.2.2. Quản lý bệnh nhân ở các nước trên thế giới 22
1.3. Bệnh u nguyên bào nuôi ở Việt Nam 26
1.3.1. Tình hình bệnh nguyên bào nuôi ở Việt Nam 26
1.3.2. Quản lý bệnh nhân bệnh nguyên bào nuôi ở Việt Nam 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Thiếu kế nghiên cứu 34
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 35
2.2.3. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu 37
2.2.4. Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 43
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 46
2.3. Quản lý, phân tích số liệu 46
2.3.1. Nhập số liệu 46
2.3.2. Phân tích số liệu 46
2.3.3. Sai số và cách khắc phục 47
2.4. Đạo đức nghiên cứu 47
2.5. Tổ chức nghiên cứu 48
2.6. Hạn chế của nghiên cứu 49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân u nguyên bào nuôi tại bệnh viện phụ sản trung ương và một số yếu tố liên quan 51
3.1.1. Một số đặc điểm về bệnh nhân u nguyên bào nuôi 51
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào nuôi 58
3.2. Kết quả đào tạo, tổ chức khám theo dõi sau chửa trứng và mức độ biến chứng u nguyên bào nuôi 63
3.2.1. Kết quả đào tạo và tổ chức khám theo dõi chửa trứng tại tuyến tỉnh 63
3.2.2. Hiệu quả phát hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 68
Chương 4. BÀN LUẬN 80
4.1. Thực trạng bệnh nhân u nguyên bào nuôi 80
4.1.1. Tình hình chung của bệnh nhân u nguyên bào nuôi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 80
4.1.2. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 81
4.1.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh 90
4.2. Hiệu quả các can thiệp trên cán bộ y tế, cơ sở y tế và trên bệnh nhân 93
4.2.1. Hiệu quả trên cán bộ y tế sau đào tạo và các cơ sở y tế tuyến tỉnh 93
4.2.2. Biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 95
4.3. Đánh giá tính khả thi và bền vững của các can thiệp 109
4.3.1. Đào tạo lại định kỳ cho cán bộ y tế tuyến tỉnh 109
4.3.2. Tổ chức và giám sát việc khám định kỳ cho bệnh nhân sau chửa trứng 110
4.3.3. Hỗ trợ bệnh nhân trong trường hợp cần thiết 111
4.3.4. Tư vấn kỹ cho bệnh nhân khi điều trị chửa trứng 112
KẾT LUẬN 113
KIẾN NGHỊ 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2 CBYT Cán bộ y tế
3 CS Cộng sự
4 CT Chửa trứng
5 CTBP Chửa trứng bán phần
6 CTTP Chửa trứng toàn phần
7 CTXL Chửa trứng xâm lấn
8 CSYT Chăm sóc y tế
9 FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics (Hội Sản Phụ khoa quốc tế)
10 hCG Human Chorionic Gonadotropin
11 IU/L Đơn vị/lít
12 MRI Magnetic Resonance Imaging
13 NBN Nguyên bào nuôi
14 UNBN U nguyên bào nuôi
15 UNBNDBM U nguyên bào nuôi dạng biểu mô
16 UTNBN Ung thư nguyên bào nuôi
17 UVRB U vùng rau bám
18 Viện BVBMTSS Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh
(nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương)
19 WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân loại các yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo FIGO 2000 13
2.1. Phân bố mẫu nghiên cứu (bệnh nhân chửa trứng) theo tỉnh thành 37
2.2. Đánh giá yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi FIGO 2000 45
3.1. Thời gian tiềm ẩn và nghề nghiệp 51
3.2. Nồng độ βhCG huyết thanh và tiền sử sản khoa 55
3.3. Giai đoạn bệnh theo bảng điểm nguy cơ của FIGO 57
3.4. Đặc điểm về nhóm tuổi và giai đoạn bệnh 58
3.5. Đặc điểm về nghề nghiệp và giai đoạn bệnh 58
3.6. Mối liên quan giữa địa bàn sinh sống với giai đoạn bệnh 59
3.7. Mối liên quan nơi sinh sống với giai đoạn bệnh 59
3.8. Mối liên quan giữa tuân thủ theo dõi định kỳ sau điều trị chửa trứng với giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi 60
3.9. Mối liên quan giữa tư vấn sau chửa trứng với giai đoạn bệnh 60
3.10. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi với nơi điều trị chửa trứng trước đó 61
3.11. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi với thiếu máu 61
3.12. Mô hình phân tích đa biến 62
3.13. Hiệu quả thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về chẩn đoán, điều trị u nguyên bào nuôi 63
3.14. Hiệu quả thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau chửa trứng 64
Bảng Tên bảng Trang
3.15. Kết quả triển khai khám, theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng ở tuyến tỉnh 65
3.16. Đánh giá sự tuân thủ theo dõi của bệnh nhân sau chửa trứng 67
3.17. Đặc điểm về nhóm tuổi và loại chửa trứng 69
3.18. Đặc điểm về địa bàn sinh sống và loại chửa trứng 69
3.19. Đặc điểm về số con hiện có và loại chửa trứng 70
3.20. Đặc điểm về thiếu máu của bệnh nhân với loại chửa trứng 70
3.21. Ngưỡng nồng độ βhCG 100.000 IU/L và loại chửa trứng 71
3.22. Phương pháp điều trị chửa trứng ban đầu với loại chửa trứng 71
3.23. Tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng liên quan với loại chửa trứng 72
3.24. Tỷ lệ bệnh nhân có βhCG huyết thanh trở về âm tính trong vòng dưới 8 tuần sau chửa trứng theo loại chửa trứng 73
3.25. Nồng độ βhCG huyết thanh khi chẩn đoán u nguyên bào nuôi theo từng loại chửa trứng 74
3.26. Biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng theo tuổi 74
3.27. Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với tuổi ở mốc 40 75
3.28. Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với tuổi ở mốc 50 75
3.29. Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với phương pháp điều trị chửa trứng 76
3.30. Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với ngưỡng nồng độ βhCG huyết thanh 150.000 IU/L 76
3.31. Mối liên quan giữa biến chứng u nguyên bào nuôi với ngưỡng nồng độ βhCG huyết thanh 300.000 IU/L 77
Bảng Tên bảng Trang
3.32. Đánh giá nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi theo bảng điểm FIGO 77
3.33. So sánh biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng ở 2 nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp theo điểm số nguy cơ FIGO 78
3.34. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào nuôi 79
4.1. So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân với các tác giả khác 81
4.2. So sánh tiền sử sản khoa của bệnh nhân u nguyên bào nuôi với tác giả khác 82
4.3. So sánh phân bố nồng độ hCG với các tác giả khác 86
4.4. So sánh các vị trí di căn với các tác giả khác 87
4.5. So sánh điểm số nguy cơ với tác giả Lumsden A.S. 89
4.6. So sánh tỷ lệ chửa trứng với các tác giả khác 95
4.7. So sánh phân bố tuổi của bệnh nhân chửa trứng với các tác giả 96
4.8. So sánh số con của bệnh nhân chửa trứng với các tác giả khác 96
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Sự phân bố của bệnh nguyên bào nuôi trên thế giới 19
1.2. Mạng lưới trung tâm u nguyên bào nuôi ở châu Âu 22
1.3. Sơ đồ hoạt động của trung tâm bệnh nguyên bào nuôi ở Pháp 24
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
1.1. Nguồn gốc của bệnh u nguyên bào nuôi 3
2.1. Sơ đồ diễn biến của bệnh nhân chửa trứng 32
2.2. Sơ đồ nghiên cứu 35
2.3. Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 41
3.1. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng 66
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
1.1. Ước tính tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi ở một số quốc gia 19
1.2. Tỷ lệ ung thư nguyên bao nuôi trên 100.000 phụ nữ ở các quốc gia 20
1.3. Tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi theo các năm 21
2.1. Theo dõi βhCG sau chửa trứng có dạng tăng 44
2.2. Theo dõi βhCG sau chửa trứng có dạng bình nguyên 44
3.1. Thời gian tiềm ẩn của biến chứng u nguyên bào nuôi 52
3.2. Phân bố theo nhóm tuổi 53
3.3. Tiền sử thai nghén trước biến chứng u nguyên bào nuôi 53
3.4. Tỷ lệ vị trí di căn ngoài tử cung của u nguyên bào nuôi 54
3.5. Nồng độ βhCG huyết thanh khi phát hiện bệnh 55
3.6. Chỉ định điều trị hóa chất 56
3.7. Kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân cắt tử cung 56
3.8. Phân bố chửa trứng toàn phần và bán phần 68
3.9. Thời gian nồng độ βhCG về âm tính theo loại chửa trứng 72
3.10. Thời gian xuất hiện u nguyên bào nuôi loại chửa trứng 73
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất