Thực trạng điều trị bệnh gút ở bệnh nhân gút vào bệnh viện Chợ Rẫy

Luận văn thạc sĩ y học Thực trạng điều trị bệnh gút ở bệnh nhân gút vào bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu và tình trạng lắng đọng tinh thể monosodium urate (MSU) ở các mô của cơ thể. Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng như viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính như viêm khớp gút, hạt tô phi ở mô mềm, bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [9] [80]. Bệnh gút đang gia tăng và là gánh nặng của một số nước trên toàn cầu trong 50 năm qua. Tỉ lệ mắc bệnh chung của toàn thế giới là 0,1-10%, tuy nhiên, tỉ lệ này khác nhau giữa từng các quốc gia [14] [61]. Tại Việt Nam trong những năm gần đây cùng với sự phát triển về hoàn cảnh kinh tế xã hội, người dân lại được quan tâm nhiều đến sức khỏe hơn, tuổi thọ trung bình được nâng cao nên vì vậy bệnh gút phát hiện cao hơn. Theo nghiên cứu của Lê Anh Thư và cộng sự, bệnh gút trở thành một trong ba bệnh khớp thường gặp nhất tại khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy [10]. Các thống kê ở các tỉnh phía Bắc cũng cho thấy sự tăng lên đáng kể của bệnh gút [3] [9]. Bệnh gút thường gặp ở nam giới (95%), tuổi trung niên 30 – 40 tuổi, nữ giới thường gặp ở 60 – 70 tuổi [9].

Bệnh gút là bệnh khớp có thể điều trị, nhưng trên thực tế bệnh gút lại là bệnh thường được điều trị dở nhất ở nhiều quốc gia, kể cả các nước phát triển, bệnh cũng không được quản lý và theo dõi chặt chẽ. Mục tiêu điêu trị bệnh gút mới theo Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2006 (European League Against Rheumatism: EULAR), Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 2012 (American College of Rheumatology: ACR) bao gồm điều trị chung (chế độ ăn sinh hoạt), điều trị triệu chứng cơn gút cấp (bằng các thuốc kháng viêm) và ngăn ngừa tái diễn cơn gút và gút mạn tính (giảm và kiểm soát AU, đưa AU máu về mức “mục tiêu” [57]. Để đạt được mục tiêu điều trị này thì bệnh nhân cần được sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng khi có cơn gút cấp và sử dụng các biện pháp điều trị làm hạ AU máu và tuân thủ điều trị. Việc sử dụng thuốc làm hạ AU máu cần liên tục, đều đặn và cần tuân thủ chế độ ăn uống, sinh hoạt, vận động… phù hợp để bảo đảm và tối ưu kết quả điều trị [75]. Tuy vậy, trên thực tế lâm sàng theo nhiều nghiên cứu bệnh nhân (BN) được dùng thuốc hạ AU thì có tới gần một nửa (44%) vẫn tái phát cơn gút cấp, tỉ lệ BN đạt AU mục tiêu không cao, chỉ chiếm khoảng 50% số bệnh nhân được điều trị [14] [55]. BN gút thường chỉ dùng thuốc khi xuất hiện triệu chứng, nên việc tuân thủ điều trị của BN gút chiếm khoảng 36,8%, trong khi ở BN THA (tăng huyết áp) (72,3%) và đái tháo đường (ĐTĐ) (65,4%) [26] [101].
Tại Việt Nam, bệnh gút chưa được quan tâm đúng mức nên đa số bệnh tiến triển thành mạn tính với tình trạng biến dạng khớp nặng nề, bệnh thận mạn, các bệnh lý tim mạch, chuyển hóa và tình trạng lạm dụng thuốc kháng viêm nhóm corticosteroide cũng khá phổ biến dẫn đến hậu quả rất nặng nề [2] [79]. Việc điều trị bệnh gút còn gặp rất nhiều khó khăn để đạt được mục tiêu cho BN.
Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề thực hiện khảo sát “Thực trạng điều trị bệnh gút ở bệnh nhân gút vào bệnh viện Chợ Rẫy” được tiến hành với 3 mục tiêu.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân gút và một số bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân gút.
2. Khảo sát các vấn đề liên quan điều trị trên bệnh nhân gút.
3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu acid uric máu (< 6mg/dl) ở bệnh nhân được điều trị thuốc hạ acid uric máu và một số yếu tố liên quan

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………… i
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT……………………………….. vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ………………………………. vii
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………… ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………. xi
DANH MỤC CÁC HÌNH…………………………………………………………………… xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ………………………………………………………………… xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………. 4
1.1. Khái niệm và lịch sử của bệnh gút…………………………………………………. 4
1.2. Dịch tễ học và di truyền ……………………………………………………………….. 5
1.3. Phân loại bệnh gút……………………………………………………………………….. 7
1.4. Bệnh học…………………………………………………………………………………….. 8
1.4.1. Acid uric và các đặc tính của acid uric …………………………………….. 8
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh…………………………………………………………………. 10
1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………….. 12
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 12
1.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng ………………………………………………………… 16
1.6. Chẩn đoán bệnh gút……………………………………………………………………. 18
1.7. Điều trị……………………………………………………………………………………… 21
1.7.1. Mục tiêu điều trị………………………………………………………………….. 21
1.7.2. Điều trị cơn gút cấp……………………………………………………………… 22
1.7.3. Điều trị tăng acid uric máu……………………………………………………. 22
1.7.4. Điều chỉnh lối sống và điều trị các bệnh lý kết hợp …………………. 23
1.8. Tình hình nghiên cứu bệnh gút và thực trạng điều trị bệnh gút trên
thế giới và tại Việt Nam………………………………………………………………. 29
1.8.1. Tình hình nghiên cứu bệnh gút trên thế giới……………………………. 29
1.8.2. Tình hình nghiên cứu bệnh gút tại Việt Nam ………………………….. 32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.2.1. Dân số mục tiêu…………………………………………………………………… 36
2.2.2. Dân số nghiên cứu……………………………………………………………….. 36
2.3. Phương pháp chọn mẫu………………………………………………………………. 36
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu …………………………………………………………… 36
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 37
2.3.3. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 37
2.4. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.4.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………. 37
2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………… 38
2.4.3. Các biên số cần thu thập ………………………………………………………. 38
2.5. Kiểm soát sai lệch ……………………………………………………………………… 43
2.5.1. Kiểm soát sai lệch chọn lựa: …………………………………………………. 43
2.5.2. Kiểm soát sai lệch thông tin:…………………………………………………. 44
2.6. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………… 44
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………… 45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 46
3.1. Đặc tính của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………. 46
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gút………………….. 47
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 47
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 57
3.3. Các loại thuốc điều trị ………………………………………………………………… 58
3.3.1. Thuốc điều trị cơn gút cấp được chỉ định ngay lúc khám………….. 58
3.3.2. Thuốc hạ acid uric máu………………………………………………………… 59
3.3.3. Các thuốc khác liên quan nồng độ acid uric máu …………………….. 60
3.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị với một số yếu tố……………… 61
3.4.1. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân có sử dụng
thuốc hạ acid uric máu …………………………………………………………… 61
3.4.2. Mối liên quan đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những
bệnh nhân có và không có sử dụng thuốc hạ acid uric máu ………… 62
3.4.3. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid urid máu với đặc tính của mẫu nghiên cứu …………… 62
3.4.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh có dùng
thuốc hạ acid uric máu với một số đặc điểm lâm sàng và điều trị… 64
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………… 66
4.1. Đặc tính của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………. 66
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân gút………………….. 68
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………. 68
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 78
4.3. Các loại thuốc điều trị ………………………………………………………………… 81
4.3.1. Thuốc điều trị cơn gút cấp chỉ định ngay lúc khám………………….. 81
4.3.2. Thuốc hạ acid uric máu………………………………………………………… 81
4.3.3. Các loại thuốc khác liên quan nồng độ acid uric máu ………………. 83
4.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu và một số
yếu tố………………………………………………………………………………………… 84
.4.4.1. Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu ở bệnh nhân có sử
dụng thuốc hạ acid uric máu …………………………………………………… 84
4.4.2. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị giữa những bệnh nhân
có và không có sử dụng thuốc hạ acid uric máu………………………… 84
4.4.3. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với các đặc tính của mẫu nghiên cứu ……… 85
4.4.4. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với các đặc điểm lâm sàng, và điều trị ……. 85
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………… 87
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………………. 89
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………….. 1
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………… 1

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Nguyên nhân tăng acid uric máu ………………………………………………. 9
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút theo ACR/EULAR 2015 ………………… 20
Bảng 3.1. Đặc tính của đối tượng nghiên cứu…………………………………………. 46
Bảng 3.2. Tuổi khởi phát bệnh gút………………………………………………………… 47
Bảng 3.3. Vị trí khớp viêm trong cơn gút đầu tiên ………………………………….. 48
Bảng 3.4. Bệnh khớp được chẩn đoán trước tiên…………………………………….. 49
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh gút và số lần cơn gút trong 1 năm gần đây…. 52
Bảng 3.6. Một số yếu tố liên quan của bệnh gút……………………………………… 53
Bảng 3.7. Một số yếu tố khởi phát cơn gút…………………………………………….. 54
Bảng 3.8. Mức độ đau khớp tại thời điểm nghiên cứu …………………………….. 54
Bảng 3.9. Vị trí khớp viêm hiện tại……………………………………………………….. 55
Bảng 3.10 Tô phi………………………………………………………………………………… 55
Bảng 3.11. Vị trí tô phi………………………………………………………………………… 56
Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm máu …………………………………………………… 57
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm bụng …………………………………………………………. 58
Bảng 3.14. Thuốc điều trị cơn gút cấp…………………………………………………… 58
Bảng 3.15. Số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc hạ acid uric máu, loại và liều
thuốc………………………………………………………………………………………. 59
Bảng 3.16. Các thuốc khác liên quan nồng độ acid uric máu……………………. 60
Bảng 3.17. Mối liên quan đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những
bệnh nhân có và không có sử dụng thuốc hạ acid uric máu …………… 62
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với đặc tính của mẫu nghiên cứu………………. 62
.Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân có dùng
thuốc hạ acid uric máu với giai đoạn bệnh và thời gian mắc bệnh….. 64
Bảng 3.20. So sánh đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những bệnh
nhân sử dụng thuốc allopurinol và thuốc febuxostat …………………….. 65
Bảng 3.21. So sánh đạt mục tiêu điều trị hạ acid uric máu giữa những bệnh
nhân có sử dụng thuốc hạ acid uric máu liều thấp và liều trung bìnhcao …………………………………………………………………………………………. 65
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Số khớp viêm trong cơn gút đầu tiên ………………………………….. 49
Biểu đồ 3.2. Thể bệnh hiện tại của bệnh nhân ………………………………………… 50
Biểu đồ 3.3. Các bệnh kèm theo của bệnh nhân gút trong nghiên cứu ………. 51
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân có sử dụng
thuốc hạ acid uric máu ……………………………………………………………… 61
.
.i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cấu tạo hóa học của acid uric ………………………………………………….. 8
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút ………………………………………………. 11
Hình 2.1. Thang đo mức độ đau……………………………………………………………. 41
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Khuyến nghị cơ bản và kế hoạch chiến lược tổng thể cho bệnh
nhân gút………………………………………………………………………………….. 24
Sơ đồ 1.2: Quản lý của cơn gút cấp tính ………………………………………………… 25
Sơ đồ 1.3: Sử dụng các thuốc kháng viêm dự phòng ngăn chặn các cơn
gút………………………………………………………………………………………….. 26
Sơ đồ 1.4: Quản lý cơn gút cấp tính theo khuyến cáo của EULAR 2016 …… 27
Sơ đồ 1.5: Quản lý tăng acid uric máu trên bệnh nhân gút theo EULAR
2016……………………………………………………………………………………….. 2