Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020
Nguyễn Thị Thu Hà, Lê Thị Thu Loan, Tống Thị Thảo, Nguyễn Hoàng Mai Anh, Vũ Thị Hoài Giang, Vương Nguyệt Hà, Doãn Văn Huấn, Hứa Thị Linh, Chu Thúy Quỳnh, Đàm Thảo Vân, Nguyễn Thị Thịnh, Nguyễn Hữu Thắng
Nội dung chính của bài viết
Tóm tắt
Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 217 hồ sơ bệnh án Nội khoa nội trú của Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La từ tháng 1/2020 đến 8/2020 nhằm mục tiêu mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại đây. Kết quả cho thấy có 97,7% hồ sơ bệnh án hoàn thiện đạt yêu cầu trong đó, phần tổng kết bệnh án hoàn thiện thấp nhất (79,3%). Khi đánh giá từng tiểu mục, chỉ 59,9% có đầy đủ thông tin nghề nghiệp của bệnh nhân, 71,9% không viết tắt trong phần hành chính; tiểu mục chẩn đoán bệnh chính chỉ đạt 63,1%; chiếm 1/3 (24,9%) số hồ sơ bệnh án không có thông tin tình trạng người bệnh ra viện. Rõ ràng, cần ưu tiên giám sát tập trung vào những thiếu sót này trong ghi chép hồ sơ bệnh án để tăng cường hơn nữa chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trong thời gian tới.

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học quan  trọng  về  chuyên  môn  kỹ  thuật,  chứng từ tài chính và tài liệu pháp y, hồ sơ bệnh án phải được tiến hành ghi chép một cách khoa học, chính xác, khách quan và tuân thủ theo quy định của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới về ghi chép hồ sơ bệnh án.1,2 Hồ sơ bệnh án được xem là công cụ hữu hiệu theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác, cũng như quản lý người bệnh và chất lượng dịch vụ trong bệnh viện.3 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lại chỉ ra sự thiếu cẩn thận trong ghi chép bệnh án, tại Brazil (2001) chỉ 18,8% số hồ sơ đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chứa thông tin về tiền sử các vấn đề dinh dưỡng liên quan;4 tại Iran (2008) 0% bệnh án ghi chép đúng mẫu;5 tại Mỹ (2008) tới 64,6% hồ sơ không mô tả được tình trạng bệnh, 57,8% thiếu phần chẩn đoán.6Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí (2011) cho thấy 57% hồ sơ bệnh án ghi thiếu các thông tin ở phần hành chính, và 37% hồ sơ bệnh án không ghi chép đầy đủ các triệu chứng của người bệnh.7Tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông (2017), chỉ 51,8% hồ sơ bệnh án hoàn thiện đủ thông tin địa chỉ của người bệnh, và 55,5% hồ sơ bệnh án ghi đủ y lệnh toàn diện.8 Hiện nay, tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cũng đang được Ban giám đốc và các khoa, phòng của Bệnh viện rất quan tâm, tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu nào đưa ra bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại đây như thế nào. Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm mục tiêu mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020.