Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013.Một trong nhừng tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiêm tra hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chần đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đă được Bộ Y tế (BYT) ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhàm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong khám chừa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA. Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư ừên toàn quốc [4-5].

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỳ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khấn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu đế quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến cúa bệnh đề kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lun trữ tại mồi bệnh viện [5], [24],
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến cao nhất về ngoại khoa. Bệnh viện cũng là trung tâm viện trường chịu trách nhiệm trực tiếp đào tạo chuyên nghành ngoại khoa cho cả nước. Một trong những tài liệu quan trọng nhất giúp cho việc nghiên cứu và học tập đó là HSBA của người bệnh. Chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban giám đốc Bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện thông qua các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập. Tông số HSBA nội trú năm 2012 của bệnh viện là 41,797 HSBA, trong đó HSBA nội trú có bảo hiểm y tế (BHYT) là 21,000, số lượng này càng ngày càng tăng trong thời gian tới. Hiện tại, Bệnh viện chỉ có thê kiểm tra tý mỳ 15-20 bệnh án/tháng. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thể, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA [1-2]. Điều 39, Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khẳng định: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện đế mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Độ bao phủ của BHYT toàn dân trong 17 năm qua đã tăng đáng kể từ chỉ 5,4% ở năm 1993 lên 58,45% năm 2010. Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân [8, 12-13]. Bệnh viện tiếp nhận hầu hết các bệnh nhân nặng do các tuyến chuyển về nên việc thanh toán chi chí khám chừa bệnh cho người bệnh thông qua quỹ BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh, đặc biệt là các bệnh nhân nghèo. Việc thanh quyết toán giữa quỹ BHYT và bệnh viện dựa trên HSBA sau khi bệnh nhân đã ra viện. Theo kết quả thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT các quí năm 2012 của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến tại Bệnh viện khẳng định từ chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA [17-19]. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh việnviệc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng.Hiện tại chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
1.    Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ ngày 25/02/2013 đến 01 /3/2013.
2.    Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013
Tiếng Việt
1.    Bệnh viện Việt Đức (2012), Báo cảo tông kêt công tác hoạt động năm 2012.
2.    Bệnh viện Việt Đức (2012), Bảo cáo tông kết kiêm tra hồ sơ bệnh án năm 2012, Phòng Kế hoạch tổng họp.
3.    Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển – ưông Bí (2011), Tong kết kết quả kiêm tra hồ sơ bệnh án năm 2011, Phòng Ke hoạch tồng họp.
4.    Bộ Y tế (1997), Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về việc ban hành quy chế bệnh viện.
5.    Bộ Y tế (2001), Quy chế bệnh viện, Nhà xuất bản Y học.
6.    Bộ y tế (2001), Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về việc ban    hành mẫu hồ
sơ bệnh án.
7.    Bộ Y tế (2005), Thông tu số 23/2005/TT-BYT về việc hướng dần xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.
8.    Bộ Y tế (2011), Kết quả nghiên cícu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dàn.
9.    Bệnh viện hữu nghị Việt Đức (2013), Lịch sử phát triển. Có tại trang web http://www.vietduchospital.edu.vn/tabid/2989/Default.aspx. Truy cập lúc 21h30 ngày 02-02 -2013.
10.    Hà Xuân Họp (2012), Thực trạng thực hiện quy chê hồ sơ    bệnh    án nội trú tại
khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức,    Luận    văn Thạc sỳ
Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội.
11.    Dương Văn Lâm (2012), Nghiên círu can thiệp áp dụng quản ỉý chât lượng toàn diện để tăng cường chất lượng ho sơ bệnh án tại b on khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012, Luận văn Thạc sỹ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội.
12.    Quốc hội (1992), Hiến pháp nước cộng hòa xâ hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992.
13.    Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 về luật bảo hiểm y tế, chủ biên.
14.    Bộ Y tế (2006), Tô chức, quan lý và chỉnh sách y tế: Sách đào tạo cử nhân y tế công cộng, Nhà xuất ban Y học, Hà Nội.
15.    Thủ tướng chính phủ (2005), Quyết định số 181/QĐ-TTg về việc quy định về phân loại, xếp hạng các tố chức sự nghiệp, dịch vụ công lập.
16.    Duy Tiến (2012), Trăm nghìn kiêu trục lợi Quv Bảo hiêm y tế, An ninh thủ đô. Có tại trang web http://www.anninhthudo.vn/Xa-hoi/Tram-nghin-kieu- truc-loi-Quy-Bao-hiem-y-te/440594.antd. Truy cập lúc 22 giờ ngày 02-02- 2012.
17.    Trung tâm giám định Bảo hiềm Y tế và thanh toán đa tuyến (2012), “Biên bản kết quả thẩm định chi phí khám chừa bệnh bảo hiêm y tế Quý 1/2012 tại Bệnh viện hừu nghị Việt Đức”.
18.    Trung tâm giám định Bảo hiểm Y tế và thanh toán đa tuyến (2012), “Biên bản kết quả thẩm định chi phí khám chừa bệnh bảo hiêm y tế Quý 2/2012 tại Bệnh viện hừu nghị Việt Đức”.
19.    Trung tâm giám định Bảo hiềm Y tế và thanh toán đa tuyến (2012), Biên bản kết quả thẩm định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quý 3/2012 tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
20.    Nguyễn Anh Tuấn (2011), Áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ SO’ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, Luận văn Thạc sỳ Quản lý bệnh viện, Đại học y tế công cộng Hà Nội.

Nghiên cứu “Thực trạng thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án cua bệnh nhân điều trị nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hừu nghị Việt Đức năm 2013″ nhằm 2 mục tiêu: (1 ) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện hữa nghị Việt Đức năm 2013; (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là toàn bộ bệnh án nội trú đã ra viện từ ngày 25/02/2013 đến ngày 01/3/2013 gồm 409 hồ sơ bệnh án; cỡ mẫu định tính là 12 cuộc phỏng vấn sâu và 01 cuộc thảo luận nhóm tô kiểm tra hồ sơ bệnh án. Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt 66,7%, trong đó phần thông tin chung đạt 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt 92,4%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 91,2%; có 25/89 mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục dân tộc, địa chỉ, nơi làm việc, vào viện, nơi tiếp nhận, nơi giới thiệu, tông số ngày điều trị, sau phẫu thuật, tồng số lần phẫu thuật, ra viện, tiêu chí không viết tắt ở phần chân đoán, không viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục toàn thân, mục các xét nghiệm cằn thiết, chấn đoán bệnh chính, nơi điều trị, tiên lượng, không viết tắt ờ phần khám xét, không viết tắt ở phần tồng kết bệnh án, y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, đầy đủ thông tin hành chính ở các tờ điều trị, sau mỗi ngày cho chế độ điều trị phải kẻ ngang, hồ sơ được dán đúng theo trình tự thời gian và từng phân theo qui định, ghi đạt phiếu phẫu thuật. Tình trạng có hay không có thẻ bảo hiêm y tế của người bệnh có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gap 1,96 lần so với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiêm y tê. Kêt quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thường phạt; công tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân. Nhiều biêu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp. Như vậy, Bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu cho phù hợp, tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của 25 mục đạt dưới tỷ lệ 80% và chú trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú không có bảo hiểm y tế.

MỤC LỤC Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT    V
DANH MỤC BẢNG    vi
DANH MỤC BIÊU ĐÒ    vi
TÓM TẤT NGHIÊN cứu    vii
ĐẶT VẨN ĐỀ    1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu    3
CHƯƠNG 1. TỒNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1.    Một số khái niệm    4
1.1.1.    Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện    4
1.1.3.    Hồ sơ bệnh án    5
1.1.4.    Thông tin về địa bàn nghiên cứu    9
1.2.    Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam    11
1.3.    Khung lý thuyết    15
CHƯƠNG 2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu    16
2.1.     Đối tượng nghiên cứu    16
2.2.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    16
2.3.    Thiết kế nghiên círu    16
2.4.    Mầu và phương pháp chọn mầu    16
2.5.    Phương pháp thu thập số liệu    L 17
2.5.1.     Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu    17
2.5.2.    Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp    18
2.5.3.    Phương pháp thu thập số liệu định lượng    18
2.5.4.    Phương pháp thu thập số liệu định tính    19
2.6.    Các biến số nghiên cứu    19
2.7.    Cách tính điểm    20
2.8.    Phương pháp phân tích số liệu    26
2.8.1.    Số liệu định lượng    26
2.8.2.    Số liệu định tính    26
2.9.    Đạo đức trong nghiên cứu    26
2.10.    Hạn chế của nghicn cứu sai số và biện pháp khắc phục    27
2.10.1.    Hạn chế
2.10.2.    Cách khắc phục    27
CHƯƠNG 3. KẾT QUA NGHIÊN cứu    28
3.1.     Thông tin chung    28
3.1.1.    Phân bố HSBA của các khoa lâm sàng    28
3.1.2.    Sổ lượng HSBA của bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT…29
3.1.3.    Số ngày điều trị trung bình    29
3.1.4.    Số bác sỹ và số điều dường điều trị trung bình trong 1 HSBA    29
3.2.    Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA    30
3.2.1.    Phần thông tin chung trong HSBA    30
3.2.2.    Phần bệnh án    33
3.2.3.    Phần tổng kết bệnh án    35
3.2.4.    Phần nội dung bên trong HSBA    37
3.3.    Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép    HSBA    42
3.4.    Một số yếu tổ ảnh hưởng đến thực hiện    ghi    chép HSBA của bệnh nhân điều trị nội trú
tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm 2013    46
3.4.1.    Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi    chép HSBA    47
3.4.2.    Một số yếu tố thúc đẩy việc thực hiện ghi chép HSBA    49
3.4.3.    Một số yếu tố hạn chế (khó khăn) trong việc thực hiện    quy chê HSBA    53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    56
4.1.    Thông tin chung    56
4.2.    Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA    57
4.2.1.    Phần thông tin chung    57
4.2.2.    Phần bệnh án    58
4.2.3.    Phần tổng kết bệnh án    61
4.2.4.    Nội dung bên trong HSBA    61
4.2.5.    Điểm chất lượng ghi HSBA    64
4.3.    Một số yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA    64
KẾT LUẬN    68
KHUYẾN NGHỊ VÀ PHÓ BIÊN KẾT QUẢ NGHIÊN cứu    70
TÀI LIỆU THAM KHẢO    72
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA và kê đơn điều trị    74
Phụ lục 2: Bang biến số nghiên cứu    78
Phụ lục 3: Phiếu kiểm tra HSBA    105
Phụ lục 4: Hướng dẫn PVS lãnh đạo phòng KHTH    121
Phụ lục 5: Hướng dẫn PVS lãnh đạo khoa lâm sàng    122
Phụ lục 6: Hướng dần PVS bác sỹ điều trị khoa lâm sàng    123
Phụ lục 7: Hướng dẫn PVS điều dưỡng trưởng    124
Phụ lục 8: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA    125
Phụ lục 9: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT tại bệnh viện    126
Phụ lục 10: Kết    qua    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần hành chính    127
Phụ lục 11: Kết    quả    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần quản lý người bệnh    130
Phụ lục 12: Kết    quả    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần chẩn đoán    132
Phụ lục 13: Kết    quà    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần tình trạng ra viện    135
Phụ lục 14: Kết quả chi tiết thực trạng điền đủ thông tin ngày tháng năm và trưởng khoa
ký, ghi rò họ tên ở cuối tờ ngoài cùng    136
Phụ lục 15: Kết    quả    chi    tiết thực    trạng    ghi chép mục lý do vào viện    137
Phụ lục 16: Kết    quả    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần hỏi bệnh    138
Phụ lục 17: Kết    quả    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần khám xét    140
Phụ lục 18: Ket    quả    chi    tiết thực    trạng    ghi chép phần tông kết bệnh án    144
Phụ lục 19: Kết qua chi tiết thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA    147
Phụ lục 20: Kết quà chi tiết thực trạng ghi chép tờ phiếu phẫu thuật    153
Phụ lục 21: So sánh kết quả các tiêu chí bên trong HSBA với các nghiên cứu của tác giả Hà Xuân Họp và Dương Văn Lâm    154

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số chỉ tiêu chuyên môn 2007 – 2012    10
Bảng 1.2. Các khoa quá tài năm 2012    10
Bảng 1.3. Báo cáo tồng kết về HSBA 2008-2012    11
Bảng 3. 1. Bảng mô tả số lượng bác sỳ và điều dưcmg điều trị trong 1 HSBA    29
Bảng 3. 2. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    phần    hành chính    30
Bảng 3. 3. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    phần    quản lý người    bệnh    31
Bảng 3. 4. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    phần    chẩn đoán    32
Bảng 3. 5. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    phần    tình trạng ra viện    33
Bảng 3. 6. Tóm tắt thực trạng điền đủ thông tin ngày tháng năm và trưởng khoa ký, ghi rõ
họ tên ở cuối tờ ngoài cùng    33
Bảng 3. 7. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    lý do    vào viện    33
Bảng 3. 8. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    phần    hỏi bệnh    34
Bảng 3. 9. Tóm    tắt thực trạng    ghi chép    phần    khám xét    35
Bảng 3. 10. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án    36
Bảng 3.11. Tóm tắt thực trạng ghi chép các nội dung bên trong HSBA    37
Bảng 3. 12. Tóm tắt thực trạng ghi chép phiếu phẫu thuật    40
Bảng 3. 13. Điểm chất lượng ghi HSBA    41
Bảng 3. 14. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần
thông tin chung    42
Bảng 3. 15. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần
bệnh án    43
Bảng 3. 16. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần
tống kết bệnh án    44
Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần nội
dung bên trong HSBA    45
Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tống    46
DANH MỤC BIẺU ĐÒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố HSBA theo khoa lâm sàng     28
Biểu đồ 3. 2. Phân bố HSBA theo tình trạng có hay không có the BHYT    29
Biểu đồ 3. 3. Phân bố HSBA theo tình trạng phầu thuật    40