Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp của một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các đơn vị hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận án tiến sĩ y học Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp của một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các đơn vị hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nhiễm khuẩn bệnh viện đã và đang trở thành vấn đề được quan tâm trên toàn cầu đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển như Việt Nam. Các nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn bệnh viện do căn nguyên vi khuẩn đa kháng nói riêng làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị và làm tăng gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế đặc biệt tại các đơn vị hồi sức tích cực [1]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực khoảng 30%, trong đó ở các nước có thu nhập thấp và trung bình tỷ lệ này có thể gấp từ 2-20 lần [1].
Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện tại hồi sức tích cực gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu [2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực dao động từ 20%-30% [3].

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại hồi sức tích cực chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm có tính kháng kháng sinh cao như A. baumannii, P. aeruginosa, đặc biệt là các vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem. Sự lây lan toàn cầu của vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem đang gia tăng nhanh chóng, được Tổ chức Y tế Thế giới xác định là mối đe doạ ưu tiên cần có các biện pháp can thiệp khẩn cấp [4]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mang vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem tại hồi sức tích cực từ 32% lúc nhập khoa tới 87% lúc ra khỏi khoa hồi sức tích cực [5]. Người bệnh mang vi khuẩn đường ruột kháng carbepenem đã được xác định là yếu tố nguy cơ lây truyền và gây ra các đợt bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem tại các đơn vị hồi sức tích cực [6]. Việc áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn như vệ sinh tay, vệ sinh bề mặt, phòng ngừa tiếp xúc và quản lý kháng sinh là yếu tố quan trọng trong việc làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đường ruột kháng carbepenem [6]. Tại Việt Nam, mặc dù công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đã được triển khai trong nhiều năm qua, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn bênh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực vẫn còn ở mức cao. Các biện pháp sàng lọc chủ động vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem và thực hiện2 phòng ngừa tiếp xúc người bệnh mang hoặc nhiễm vi khuẩn đa kháng chưa được thực hiện.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu tuyến cuối của toàn quân, với hơn 2000 giường bệnh nội trú, gần 200 giường bệnh hồi sức tích cực. Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn đã được triển khai tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2003, qua đó các biện pháp thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, tình trạng nặng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt là các vi khuẩn đa kháng kháng sinh vẫn đang là vấn đề cần được quan tâm hàng đầu tại bệnh viện. Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa hồi sức tích cực đã được tiến hành tại bệnh viện, nhất là trong những năm gần đây đã chỉ ra nhiễm khuẩn tại hồi sức tích cực vẫn chiếm tỷ lệ cao, căn nguyên chủ yếu là vi khuẩn Gram âm với tính kháng kháng sinh cao [7] như A. baumannii (100%), K. pneumoniae (80,56%), P. aeruginosa (14,63%) và các vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem [8]. Do đó cần cấp thiết triển khai các các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị này. Xuất phát từ những cơ sở trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và hiệu quả can thiệp của một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các đơn vị hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các đơn vị hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện ……………………………………………. 3
1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện. 3
1.1.2. Gánh nặng nhiễm khuẩn bệnh viện………………………………………………… 4
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện…………………………………………….. 6
1.2. Một số đặc điểm của nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức .. 8
1.2.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực……. 8
1.2.2. Đặc điểm các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại hồi sức tích cực 10
1.2.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem .. 15
1.3. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện …………………….. 17
1.3.1. Vệ sinh tay………………………………………………………………………………… 18
1.3.2. Vai trò của vệ sinh bề mặt trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện 20
1.3.3. Phòng ngừa tiếp xúc…………………………………………………………………… 22
1.3.4. Sàng lọc vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem………………………….. 26
1.4. Tình hình nghiên cứu can thiệp về nhiễm khuẩn bệnh viện………….. 28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 31
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu …………………………………… 31
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………. 312.1.2. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………….. 32
2.1.3. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………………………. 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 33
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ……………………………………………… 33
2.3. Phương pháp và cách thức thu thập đối tượng nghiên cứu…………… 35
2.3.1. Phương pháp và cách thức xác định ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện . 35
2.3.2. Kỹ thuật sàng lọc vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem……………… 36
2.3.3. Nuôi cấy định danh và làm kháng sinh đồ trên máy Vitek 2……………. 37
2.3.4. Phương pháp, nội dung triển khai các biện pháp can thiệp …………….. 38
2.4. Các biến số/chỉ số nghiên cứu ……………………………………………………… 43
2.5. Phương pháp và kỹ thuật thu thập thông tin……………………………….. 47
2.6. Xử lý và phân tích số liệu ……………………………………………………………. 47
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………… 48
2.8. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………… 49
2.8.1. Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 1 và 2: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn. 49
2.8.2. Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả ………………………….. 50
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 51
3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực.. 51
3.1.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực…….. 51
3.1.2. Căn nguyên và đặc điểm nhạy cảm kháng sinh ……………………………… 59
3.1.3. Thực trạng tuân thủ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn …………….. 62
3.1.4. Các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị HSTC 69
3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của các biện pháp kiểm soát ……………. 76
3.2.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp vệ sinh tay ……………………………………….. 76
3.2.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp vệ sinh bề mặt môi trường………………….. 78
3.2.3. Đánh giá hiệu quả giảm mắc phải CRE tại các khoa HSTC…………….. 81
3.2.4. Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp tới nhiễm khuẩn bệnh viện83Chương 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 89
4.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực.. 89
4.1.1. Đặc điểm chung về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức…… 89
4.1.2. Đặc điểm căn nguyên và kháng kháng sinh của các chủng……………… 94
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị hồi sức…… 99
4.2. Đánh giá hiệu quả triển khai một số biện pháp can thiệp …………… 103
4.2.1. Đánh giá hiệu quả biện pháp tăng cường vệ sinh tay ……………………. 103
4.2.2. Đánh giá hiệu quả biện pháp tăng cường vệ sinh bề mặt ………………. 105
4.2.3. Đánh giá hiệu quả giảm mắc phải CRE tại các khoa HSTC…………… 108
4.2.4. Đánh giá hiệu quả làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện …………………… 112
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………. 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 126
NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA NGHIÊN CỨU…………………………………….. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ….. 128
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng đối với ………………. 13
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc mới và mật độ mắc mới nhiễm khuẩn bệnh viện ………. 51
Bảng 3.2. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện…………………………………….. 51
Bảng 3.3. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới tính và tuổi ……………… 52
Bảng 3.4. Một số đặc điểm của bệnh nhân trước khi vào HSTC ………………. 52
Bảng 3.5. Đặc điểm các can thiệp và điều trị ở bệnh nhân nghiên cứu………. 53
Bảng 3.6. Thời gian điều trị tại các khoa hồi sức tích cực………………………… 54
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện…………….. 54
Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc mới và mật độ mắc mới viêm phổi bệnh viện …………… 55
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết…………… 56
Bảng 3.10. Tỷ lệ mắc mới và tỷ suất mắc mới nhiễm khuẩn huyết……………. 57
Bảng 3.11. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu……………………………… 57
Bảng 3.12. Tỷ lệ và tỷ suất mắc mới nhiễm khuẩn tiết niệu……………………… 58
Bảng 3.13. Kết quả điều trị của bệnh nhân tại các khoa HSTC…………………. 58
Bảng 3.14. Đặc điểm căn nguyên viêm phổi bệnh viện……………………………. 59
Bảng 3.15. Đặc điểm căn nguyên nhiễm khuẩn huyết……………………………… 59
Bảng 3.16. Đặc điểm căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu………………………….. 60
Bảng 3.17. Tỷ lệ tuân thủ VST trước can thiệp ………………………………………. 62
Bảng 3.18. Tỷ lệ tuân thủ VST theo các khoa HSTC trước can thiệp………… 63
Bảng 3.19. Tỷ lệ bề mặt đạt yêu cầu bằng đo ATP trước can thiệp …………… 64
Bảng 3.20. Kết quả đo bề mặt bằng ATP tại các vị trí trước can thiệp ………. 64
Bảng 3.21. Kết quả kiểm tra vi sinh bề mặt trước can thiệp……………………… 65
Bảng 3.22. Các chủng vi khuẩn phân lập được trên bề mặt trước can thiệp .. 65
Bảng 3.23. Tỷ lệ mang CRE giai đoạn trước can thiệp……………………………. 66
Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan mắc phải CRE tại các khoa HSTC …………. 66
Bảng 3.25. Tỷ lệ NKBV theo tình trạng mang CRE sàng lọc ………………….. 68
Bảng 3.26. Liên quan giữa NKBV và mắc phải CRE trước can thiệp ……….. 68Bảng 3.27. Liên quan NKBV theo bệnh nền và bệnh mạn tính kết hợp ……. 69
Bảng 3.28. Liên quan của các thủ thuật xâm nhập với NKBV………………….. 70
Bảng 3.29. Liên quan sử dụng một số thuốc và chế phẩm với NKBV……….. 71
Bảng 3.30. Liên quan thời gian điều trị tại HSTC với NKBV ………………….. 72
Bảng 3.31. Liên quan giữa các thủ thuật xâm nhập với viêm phổi bệnh viện 73
Bảng 3.32. Mối liên quan của một số thuốc, chế phẩm sử dụng với VPBV .. 74
Bảng 3.33. Mối liên quan của một số yếu tố với nhiễm khuẩn huyết ………… 74
Bảng 3.34. Mối liên quan của một số yếu tố với nhiễm khuẩn tiết niệu …….. 75
Bảng 3.35. Các yếu tố nguy cơ NKBV qua phân tích đa biến ………………….. 76
Bảng 3.36. Tỷ lệ tuân thủ VST trước-sau can thiệp ………………………………… 77
Bảng 3.37. Tuân thủ vệ sinh tay theo nghề nghiệp trước – sau can thiệp …… 77
Bảng 3.38. Tỷ lệ tuân thủ VST theo chỉ định trước – sau can thiệp…………… 78
Bảng 3.39. Số lượng dung dịch VST chứa cồn sử dụng trước-sau can thiệp. 78
Bảng 3.40. Tỷ lệ bề mặt đạt yêu cầu bằng đo ATP trước-sau can thiệp……… 79
Bảng 3.41. Số lượng ATP trung bình các vị trí trước-sau can thiệp ………….. 79
Bảng 3.42. Số lượng khuẩn lạc tại các bề mặt trước-sau can thiệp ……………. 80
Bảng 3.43. Đặc điểm VSV phân lập được trên các bề mặt trước-sau ……….. 80
Bảng 3.44. Tỷ lệ mang CRE trước – sau can thiệp………………………………….. 81
Bảng 3.45. Tỷ lệ mắc phải CRE trước – sau can thiệp sàng lọc khi ra HSTC82
Bảng 3.46. So sánh một số đặc điểm bệnh nhân trước – sau can thiệp ………. 83
Bảng 3.47. Tỷ lệ NKBV ở BN mắc phải CRE trước-sau can thiệp……………. 84
Bảng 3.48. Tỷ lệ NKBV theo tình trạng mắc phải CRE trước -sau can thiệp 84
Bảng 3.49. So sánh tỷ lệ NKBV trước-sau can thiệp ………………………………. 85
Bảng 3.50. So sánh tỷ lệ NKBV theo các khoa HSTC trước-sau can thiệp … 85
Bảng 3.51. So sánh tỷ lệ, tỷ suất viêm phổi bệnh viện trước-sau can thiệp … 85
Bảng 3.52. So sánh tỷ lệ, tỷ suất nhiễm khuẩn huyết trước-sau can thiệp ….. 86
Bảng 3.53. So sánh tỷ lệ, tỷ suất nhiễm khuẩn tiết niệu trước-sau can thiệp . 87
Bảng 3.54. Mô hình phân phối tỷ lệ nguy cơ NKBV sau can thiệp …………… 87DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tỷ lệ NKBV ở các khu vực và quốc gia trên thế giới………………….. 4
Hình 1.2. Kiểm soát vi sinh thường trú và nhiễm khuẩn bệnh viện …………… 1