Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả can thiệp tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh

Luận án tiến sĩ y học Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả can thiệp tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.Việc phát triển và sử dụng rộng rãi kháng sinh (KS) là một trong các biện pháp can thiệp y tế công cộng quan trọng nhất trong thế kỷ qua. Việc sản xuất hàng loạt kháng sinh cho nhân loại là một lợi thế tạm thời trong cuộc đấu tranh với các vi khuẩn. Tuy nhiên với thực trạng sử dụng lạm dụng kháng sinh như hiện nay, tình trạng kháng thuốc đã và đang là một vấn đề báo động toàn cầu [31].
Sự xuất hiện nhanh chóng của vi khuẩn kháng thuốc, cùng với việc thiếu những kháng sinh mới, dẫn đến việc hệ thống y tế phải đối mặt với những vấn đề khó khăn, ảnh hưởng tới khả năng chữa trị hiệu quả những nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. Năm 2011, Ngày sức khoẻ thế giới 7/4, Tổ chức Y tế thế giới đã lấy khẩu hiệu “Không hành động hôm nay, ngày mai không thuốc chữa” để kêu gọi các nước cùng chung tay phòng chống kháng thuốc [100]. Đại Hội đồng Y tế Thế giới năm 2015 đã thông qua Nghị quyết WHA 68.7 về kế hoạch chống kháng thuốc trên toàn cầu nhằm kêu gọi các nước thành viên huy động nguồn lực triển khai hoạt động chống kháng thuốc và mời các tổ chức quốc tế chung tay hỗ trợ triển khai kế hoạch [99]. Việt Nam là nước đầu tiên trong khu vực xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc từ năm 2013 đến năm 2020 với mục tiêu chung: “Đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân” [3] .

Quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là chiến lược quan trọng của kế hoạch phòng chống kháng thuốc. Mục tiêu của hoạt động này nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả lâm sàng, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh và giảm chi phí y tế cho người bệnh, cộng đồng, xã hội đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Chương trình quản lý sử dụng KS thường bao gồm những hoạt động đa chức năng như thành lập đội ngũ quản lý đa ngành, thiết lập/cập nhật phác đồ/hướng dẫn điều trị, giám sát việc tuân thủ hướng dẫn, phản hồi việc kê toa. Việc cải thiện kê toa cần12 bao gồm huấn luyện về chọn loại KS phù hợp, chọn liều dùng và thời gian dùng KS tối ưu để điều trị nhiễm khuẩn, tổ chức hỏi ý kiến chuyên khoa trước khi kê toa, quay vòng KS và sử dụng chương trình vi tính [2].
Trước tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, trước thực trạng sử dụng kháng sinh còn chưa hợp lý, việc quản lý sử dụng kháng sinh là rất cần thiết, là một trong những khâu quan trọng của quản lý y tế. Việc quản lý kháng sinh tốt đã được chứng minh mang lại nhiều hiệu quả trong việc hạn chế kê đơn kháng sinh không hợp lý trong một số nghiên cứu. Tuy nhiên, ít có nghiên cứu ở Việt Nam đánh giá về vấn đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả can thiệp tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh“

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………………i
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………iii
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………iv
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………………………viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………………. x
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………….. 11
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………….. 13
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 14
1.1. Kháng sinh và đề kháng kháng sinh ………………………………………………… 14
1.2. Sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện………………………………………….. 16
1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh…………………………………………………………. 18
1.2.1. Thực trạng kê đơn kháng sinh……………………………………………………….. 18
1.2.2. Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện……………………………….. 22
1.3. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở Việt Nam …………………………. 34
1.3.1. Thực trạng Quản lý sử dụng kháng sinh tại Việt Nam ……………………… 34
1.3.2. Nội dung chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh tại Việt Nam …….. 36
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện 38
1.5. Đặc điểm Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình và Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam
Định 41
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….. 44
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………. 44
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 44
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:…………………………………………………………………… 44
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:………………………………………………………………….. 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………… 44
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu…………………………………………………… 45v
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin …………………………………………………………… 48
2.2.4. Các biện pháp can thiệp ………………………………………………………………. 49
2.2.5. Biến số cần thu thập…………………………………………………………………….. 51
2.2.6. Nội dung thực hiện Chương trình can thiệp ……………………………………. 55
2.2.7. Phương pháp phân tích số liệu ……………………………………………………… 58
2.2.8. Sai số và cách hạn chế …………………………………………………………………. 59
2.3. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………. 59
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 61
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………… 61
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu………………………… 61
3.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm ………………………………………………………………. 63
3.1.3. Đặc điểm loại nhiễm khuẩn ………………………………………………………….. 64
3.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn ………………………………………………………………… 65
3.1.5. Kết quả cấy vi sinh………………………………………………………………………. 65
3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình và Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2017 .. 67
3.2.1. Số lượt kháng sinh sử dụng năm 2017……………………………………………. 67
3.2.2. Kết hợp kháng sinh năm 2017……………………………………………………….. 68
3.2.3. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh khởi đầu hợp lý……………………………………… 69
3.2.4. Tỷ lệ cách dùng kháng sinh hợp lý…………………………………………………. 70
3.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý sử dụng KS tại BVĐK
tỉnh Thái Bình và BVĐK tỉnh Nam Định năm 2017…………………………………….. 71
3.2.6. Kiến thức thái độ của bác sỹ về về sử dụng kháng sinh của tại BVĐK tỉnh
Thái Bình và BVĐK tỉnh Nam Định………………………………………………………….. 77
3.3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường sử dụng kháng
sinh hợp lý tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình……………………………………….. 82
3.3.1. Đánh giá kết hợp kháng sinh ………………………………………………………… 82
3.3.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh khởi đầu hợp lý tại BVĐK tỉnh Thái Bình ….. 84
3.3.3. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh khởi đầu tại BVĐK tỉnh Nam Định …………. 84
3.3.4. Kết quả lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ…………. 85vi
3.3.5. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ tại BVĐK tỉnh
Nam Định 87
3.3.6. Phân tích cách dùng KS tính theo số lượt sử dụng kháng sinh ………….. 88
3.3.7. Phân tích nguyên nhân cách dùng KS không hợp lý ………………………… 89
3.3.8. Một số trường hợp cách dùng thuốc không phù hợp………………………… 89
3.3.9. Tổng số DDD kháng sinh tại hai bệnh viện…………………………………….. 91
3.3.10. DDD của các KS tại BVĐK tỉnh Thái Bình…………………………………….. 93
3.3.11. DDD của các KS tại BVĐK tỉnh Nam Định ……………………………………. 94
3.3.12. Ngày sử dụng kháng sinh……………………………………………………………… 96
3.3.13. Thời gian sử dụng kháng sinh……………………………………………………….. 98
3.3.14. Một số yếu tố liên quan với sử dụng kháng sinh…………………………….. 106
BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………… 109
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………. 109
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu………………………. 109
4.1.2. Đặc điểm mẫu cấy vi sinh …………………………………………………………… 111
4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố ảnh hưởng tại
BVĐK tỉnh Thái Bình và BVĐK tỉnh Nam Định năm 2017………………………. 111
4.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý …………………………………………. 111
4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý sử dụng KS tại BVĐK
tỉnh Thái Bình và BVĐK tỉnh Nam Định năm 2017…………………………………… 115
4.3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường sử dụng kháng
sinh hợp lý tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình……………………………………… 120
4.3.1. Tỷ lệ sử dụng KS khởi đầu hợp lý ………………………………………………… 122
4.3.2. Kết quả lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ……….. 123
4.3.3. Phân tích cách dùng KS……………………………………………………………… 124
4.3.4. Lượng KS sử dụng……………………………………………………………………… 125
4.3.5. Ngày sử dụng kháng sinh……………………………………………………………. 127
4.3.6. Chi phí sử dụng kháng sinh ………………………………………………………… 129
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………. 130vii
1. Thực trạng sử dụng kháng sinh hợp lý và một số yếu tố ảnh hưởng tại BVĐK
tỉnh Thái Bình và BVĐK tỉnh Nam Định năm 2017…………………………………… 131
2. Hiệu quả một số biện pháp can thiệp sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2019 ……………………………………………………. 132
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………….. 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………… 135
PHỤ LỤC……………………………………………………………………………………………. 149
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN……………………… 149
PHỤ LỤC 3: PHỎNG VẤN SÂU BÁN CẤU TRÚC DÀNH CHO THÀNH
VIÊN BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH VIỆN…….. 160
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM………………………………… 165
PHỤ LỤC 5:………………………………………………………………………………………… 167
BẢNG HỎI VỀ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA CÁC BÁC SĨ
LÂM SÀNG ………………………………………………………………………………………… 167
PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU…………………………… 174
TẠI BVĐK TỈNH NAM ĐỊNH……………………………………………………………… 174
PHỤ LỤC 7: DANH SÁCH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU…………………………… 188
TẠI BVĐK TỈNH THÁI BÌNH……………………………………………………………… 188
PHỤ LỤC 8: MÃ ICD BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU………………………..…198viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân………………………………………………… 62
Bảng 3. 2. Tỷ lệ bệnh mắc kèm tại hai bệnh viện……………………………………….. 63
Bảng 3. 3. Đặc điểm loại nhiễm khuẩn……………………………………………………… 64
Bảng 3. 4. Phân bố vi khuẩn phân lập trên mẫu nghiên cứu…………………………. 66
Bảng 3. 5. Số lượt kháng sinh sử dụng ……………………………………………………… 67
Bảng 3. 6. Kết hợp kháng sinh năm 2017 ………………………………………………….. 68
Bảng 3. 7. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh khởi đầu hợp lý ………………………………… 69
Bảng 3. 8. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý sau khi có kết quả kháng sinh đồ.. 70
Bảng 3. 9. Tỷ lệ cách dùng kháng sinh hợp lý……………………………………………. 70
Bảng 3. 10. Một số yếu tố ảnh hướng đến hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh
tại BVĐK tỉnh Thái Bình ………………………………………………………………………… 71
Bảng 3. 11. Một số yếu tố ảnh hướng đến hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh
tại BVĐK tỉnh Nam Định………………………………………………………………………… 75
Bảng 3. 12. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu………………………………. 78
Bảng 3. 13. Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và tỷ lệ
kháng kháng sinh……………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3. 14. Thái độ của đối tượng nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và vấn đề
kháng kháng sinh……………………………………………………………………………………. 81
Bảng 3. 15. Kết hợp kháng sinh……………………………………………………………….. 83
Bảng 3. 16. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh khởi đầu tại BVĐK tỉnh Nam Định…… 85
Bảng 3. 17. Kết quả lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ tại
BVĐK tỉnh Thái Bình …………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3. 18. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ tại
BVĐK tỉnh Nam Định…………………………………………………………………………….. 87
Bảng 3. 19. Tỷ lệ cách dùng KS tính theo số lượt sử dụng kháng sinh………….. 88
Bảng 3. 20. Phân tích nguyên nhân cách dùng KS không hợp lý………………….. 89
Bảng 3. 21. Một số trường hợp cách dùng thuốc không phù hợp………………….. 89ix
Bảng 3. 22. Tổng số DDDs của các nhóm kháng sinh ………………………………… 92
Bảng 3. 23. Ngày điều trị trung bình theo phân loại nhiễm khuẩn………………… 97
Bảng 3. 24. Thời gian sử dụng kháng sinh…………………………………………………. 98
Bảng 3. 25. Thời gian sử dụng kháng sinh theo từng bệnh nhiễm khuẩn……….. 99
Bảng 3. 26. Thời gian sử dụng kháng sinh tại BVĐK tỉnh Thái Bình năm 2017
và 2019 ……………………………………………………………………………………………….. 101
Bảng 3. 27. Chi phí trung bình theo loại nhiễm khuẩn tại BVĐK tỉnh Thái Bình
…………………………………………………………………………………………………………… 104
Bảng 3. 28. Chi phí trung bình theo loại nhiễm khuẩn tại BVĐK tỉnh Nam Định
…………………………………………………………………………………………………………… 105
Bảng 3. 29. Mối liên quan giữa sử dụng KS khởi đầu hợp lý và tỷ lệ khỏi ra viện
…………………………………………………………………………………………………………… 106
Bảng 3. 30. Mối liên quan giữa lựa chọn KS sau KQ KSĐ hợp lý và tỷ lệ khỏi 107
Bảng 3. 31. Mối liên quan giữa sử dụng KS khởi đầu hợp lý và số ngày điều trị
…………………………………………………………………………………………………………… 107
Bảng 3. 32. Mối liên quan giữa lựa chọn KS hợp lý sau khi có kết quả KSĐ và
số ngày điều trị …………………………………………………………………………………….. 108x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố theo giới trong nhóm đối tượng nghiên cứu……………….. 61
Biểu đồ 3. 2. Phân loại tình trạng xuất viện của đối tượng nghiên cứu………….. 63
Biểu đồ 3. 3. Phân bố loại nhiễm khuẩn tại hai bệnh viện……………………………. 65
Biểu đồ 3. 4. Tỷ lệ cấy vi sinh tại BVĐK tỉnh Thái Bình và BVĐK tỉnh Nam Định
…………………………………………………………………………………………………………….. 66
Biểu đồ 3. 5. Tần suất kê đơn kháng sinh của các bác sĩ lâm sàng ……………….. 79
Biểu đồ 3. 6. Phân bố đánh giá mức độ hữu ích của các bác sĩ lâm sàng về các
nguồn thông tin (n=208)………………………………………………………………………….. 82
Biểu đồ 3. 7. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh khởi đầu hợp lý tại BVĐK tỉnh Thái
Bình ……………………………………………………………………………………………………… 84
Biểu đồ 3. 8. DDD của các KS tại BVĐK Thái Bình………………………………….. 93
Biểu đồ 3. 9. DDD của KS tại BVĐK tỉnh Nam Định ………………………………… 94
Biểu đồ 3. 10. DDD/100 ngày giường tại BVĐK Thái Bình………………………… 95
Biểu đồ 3. 11. DDD 100 ngày giường tại BVĐK Nam Định……………………….. 96
Biểu đồ 3. 12. Tổng chi phí kháng sinh theo loại nhiễm khuẩn ………………….. 102
Biểu đồ 3. 13. Chi phí sử dụng kháng sinh tại hai bệnh viện theo nhóm kháng
sinh …………………………………………………………………………………………………….. 1