Thực trạng sử dụng kháng sinh và một số yếu tố ảnh hưởng tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ năm 2011 đến năm 2013

Thực trạng sử dụng kháng sinh và một số yếu tố ảnh hưởng tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ năm 2011 đến năm 2013.Năm 1928, Alexander Fleming phát hiện nấm Penicillium notatum diệt được vi khuẩn Staphylococcus aureus. Năm 1940, nhóm nghiên cứu ở Đại học Oxford (Flory, Chain và Hartley) đã tinh chế được Penicillin, mở ra kỉ nguyên dùng kháng sinh để điều trị các bệnh do vi khuẩn gây ra [7]. Nhưng không bao lâu sau, con người phải đối diện với nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc ngày càng lan rộng và trở thành vấn đề toàn cầu [55]. Một trong những nguyên nhân của hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc là do kháng sinh được sử dụng rộng rãi và không hợp lý [7], [41].

Trước nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng và trở thành vấn đề toàn cầu, năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) đưa ra Chiến lược toàn cầu ngăn chặn vi khuẩn kháng thuốc [55]. Năm 2011, WHO xác định chủ đề Ngày sức khỏe thế giới (World Health Day) của năm này là vấn đề vi khuẩn kháng thuốc với khẩu hiệu “Không hành động hôm nay, không thuốc chữa ngày mai” [58] và kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch đối phó với tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.
Trên thế giới, kháng sinh là một chủ đề được tập trung nghiên cứu từ lâu với nhiều định hướng khác nhau, trong đó nghiên cứu về sử dụng kháng sinh là một định hướng quan trọng cung cấp thông tin để hoạch định các chính sách hoặc tiến hành các có thể thiệp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý. Một trong những hướng nghiên cứu về sử dụng kháng sinh là mô tả tình hình sử dụng kháng sinh, bao gồm mô tả kiểu kê đơn kháng sinh như tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh, tỷ lệ kháng sinh trong tổng số thuốc được kê đơn, số kháng sinh trung bình trong đợt điều trị, tỷ lệ được kê đơn của từng loại kháng sinh, kiểu phối hợpkháng sinh, đường dùng kháng sinh…[23], [27], [43], [48]; mức độ tiêu thụ kháng sinh [29]; chi phí dành cho kháng sinh [37]; các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh [32].
Ở Việt Nam, từ năm 1996, Chính phủ đã ban hành chính sách Quốc gia về thuốc [14], trong đó xác định: Kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một số nước khí hậu nhiệt đới như nước ta,2 cần chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, xác định tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh, tạo điều kiện để các c ơ sở điều trị có khả năng làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, tình hình vi khuẩn kháng thuốc vẫn chưa được kiểm soát tốt và hiện nay nhiều cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam đang phải đối mặt với tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh, trong đó có nhiều vi khuẩn đa kháng, mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày càng gia tăng [19].
Tìm hiểu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc phân lập tại Bệnh viện có chiều hướng gia tăng, theo Báo cáo của khoa Hóa sinh – Vi sinh mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được trong năm 2013 tăng so với giai đoạn 2008 – 2011. Kháng sinh bị kháng nhiều nhất là Ampicilline (86,76%) kế đến là Acid Nalidixic (63,07%), cả Gentamycin và Ceftriaxon là hai kháng sinh thường dùng của bệnh viện cũng bị kháng ở mức 48 % – 49%. Trước tình hình đó, Bệnh viện chưa có một đánh giá nào về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện, cũng như chưa có can thiệp cụ thể nào vào việc sử dụng kháng sinh để cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc.
Với mong muốn tìm hiểu thực trạng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh trong khu vực nội trú của BVĐK tỉnh Ninh Thuận, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử dụng kháng sinh và một số yếu tố ảnh hưởng tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận từ năm 2011 đến năm 2013”.
Kết quả của nghiên cứu này sẽ cung cấp các số liệu ban đầu về sử dụng kháng sinh (tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp kháng sinh, số lượng kháng sinh được sử dụng, chi phí kháng sinh…) và cácyếu tố cụ thể ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnhNinh Thuận, góp phần giúp Bệnh viện đưa ra những định hướng can thiệp phù hợpnhằm cải thiện hoặc thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số khoa lâm sàng nội trú củaBệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận trong 3 năm từ 2011 – 2013.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………3
Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………..4
1.1. Một số khái niệm ……………………………………………………………………………… 4
1.1.1. Kháng sinh ………………………………………………………………………………… 4
1.1.2. Kháng kháng sinh ………………………………………………………………………..4
1.1.3. Phối hợp kháng sinh …………………………………………………………………….5
1.1.4. Liều xác định hàng ngày……………………………………………………………….5
1.1.5. Sử dụng thuốc hợp lý ……………………………………………………………………7
1.1.6. Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý ……………………………………………….. 8
1.2. Các nghiên cứu sử dụng kháng sinh …………………………………………………….. 8
1.2.1. Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh ở nước ngoài……………………. 9
1.2.2. Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc ở Việt Nam ……………………………11
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh ……………………………………..14
1.3.1. Các yếu tố thuộc về bác sĩ……………………………………………………………14
1.3.2. Các yếu tố thuộc về bệnh viện …………………………………………………….. 16
1.3.3. Mong muốn được sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ……………………… 17
1.3.4. Tác động của công ty dược ………………………………………………………….17
1.3.5. Ảnh hưởng của các chính sách của quốc gia …………………………………..18
1.3.5.1. Ảnh hưởng của các chính sách quốc gia về sử dụng thuốc…………..18
1.3.5.2. Ảnh hưởng của các chính sách khác ……………………………………….. 20
1.3.6. Ảnh hưởng của tình hình vi khuẩn kháng thuốc ………………………………20
1.4. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận……………………… 21
Chương II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………. 24
2.1.1. Nghiên cứu định lượng ……………………………………………………………….24
2.1.2. Nghiên cứu định tính ………………………………………………………………….25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………… 25
2.2.1. Thời gian …………………………………………………………………………………. 25iv
2.2.2. Địa điểm………………………………………………………………………………….. 25
2.3. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………. 26
2.4. Cỡ mẫu, cách chọn mẫu ……………………………………………………………………26
2.4.1. Nghiên cứu định lượng: ……………………………………………………………..26
2.4.2. Nghiên cứu định tính ………………………………………………………………….26
2.4.1.1. Phỏng vấn sâu …………………………………………………………………….. 26
2.4.1.2. Thảo luận nhóm …………………………………………………………………..27
2.5. Phương pháp thu thập số liệu …………………………………………………………….27
2.5.1. Số liệu định lượng: ……………………………………………………………………. 27
2.5.2. Số liệu định tính ……………………………………………………………………….. 27
2.6. Xác định biến số nghiên cứu ……………………………………………………………..28
2.6.1. Biến số nghiên cứu định lượng …………………………………………………… 28
2.6.2. Biến số nghiên cứu định tính ……………………………………………………… 28
2.7. Phân tích số liệu ……………………………………………………………………………… 29
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………29
2.9. Hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục…………………………………………. 29
Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..31
3.1. Thông tin chung ……………………………………………………………………………… 31
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận ……..33
3.2.1. Số lượng kháng sinh sử dụng………………………………………………………. 33
3.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân ……………………………….36
3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh tiêm ………………………………………………. 39
3.2.4. Tình hình sử dụng kháng sinh nhập khẩu ……………………………………….41
3.2.5. Chi phí kháng sinh…………………………………………………………………….. 42
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh ……………………………….44
3.3.1. Yếu tố thuộc về bác sĩ…………………………………………………………………44
3.3.1.1. Bác sĩ chưa được cập nhập thông tin về kháng sinh thường xuyên .44
3.3.1.2. Bác sĩ tin tưởng kháng sinh nhập khẩu tốt h ơn kháng sinh sản xuất
trong nước ……………………………………………………………………………………..45
3.3.1.3. Bác sĩ tin tưởng kháng sinh tiêm ……………………………………………. 45v
3.3.1.4. Bác sĩ quan niệm dùng kháng sinh là phải phối hợp ………………….. 45
3.3.1.5. Bác sĩ có thói quen dùng liên tục một vài loại kháng sinh…………… 46
3.3.1.6. Điều trị kháng sinh bao vây còn phổ biến…………………………………46
3.3.1.7. Thâm niên của bác sĩ ảnh hưởng đến vấn đề sử dụng kháng sinh …48
3.3.2. Yếu tố thuộc về Bệnh viện …………………………………………………………..48
3.3.2.1. Phác đồ điều trị của Bệnh viện còn thiếu và ít được sử dụng ……….48
3.3.2.2. Kháng sinh đồ ít có giá trị hỗ trợ bác sĩ trong việc điều trị …………..50
3.3.2.3. Bệnh viện cung ứng tương đối đầy đủ kháng sinh, nhưng có khi
không kịp thời………………………………………………………………………………… 50
3.3.2.4. Bệnh viện chưa tổ chức được hoạt động dược lâm sàng để hỗ trợ bác
sĩ trong việc kê đơn kháng sinh ………………………………………………………….52
3.3.2.5. Việc quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện còn lỏng lẻo ………52
3.3.2.6. Bệnh viện chưa xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh …………… 53
3.3.3. Yếu tố thuộc về bệnh nhân…………………………………………………………..54
3.3.3.1. Bệnh nhân không có đòi hỏi sử dụng kháng sinh ………………………. 54
3.3.3.2. Điều kiện kinh tế của người bệnh có thể ảnh hưởng đến việc cho
kháng sinh ……………………………………………………………………………………..54
3.3.4. Ảnh hưởng của các chính sách …………………………………………………….. 55
3.3.4.1. Chính sách về Bảo hiểm y tế …………………………………………………. 55
3.3.4.2. Các chính sách về thuốc và tự chủ về tài chính…………………………. 55
3.3.5. Ảnh hưởng của Công ty Dược …………………………………………………….. 56
Chương IV: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………….. 58
4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận ……..58
4.1.1. Mức độ sử dụng kháng sinh …………………………………………………………58
4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh …………………………………………….. 62
4.1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh tiêm ………………………………………………. 63
4.1.4. Tình hình sử dụng kháng sinh nhập khẩu ……………………………………….66
4.1.5. Chi phí kháng sinh…………………………………………………………………….. 66
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng sử dụng kháng sinh…………………………………………… 68
4.2.1. Yếu tố thuộc về bác sĩ…………………………………………………………………68vi
4.2.2. Các yếu tố thuộc về Bệnh viện …………………………………………………….. 71
4.2.2.1. Xây dựng phác đồ điều trị …………………………………………………….. 71
4.2.2.2. Kháng sinh đồ …………………………………………………………………….. 72
4.2.2.3. Cung ứng thuốc……………………………………………………………………72
4.2.2.4. Công tác Dược lâm sàng ………………………………………………………. 73
4.2.2.5. Quản lý sử dụng kháng sinh ………………………………………………….. 74
4.2.3. Yếu tố thuộc về bệnh nhân…………………………………………………………..74
4.2.4. Yếu tố thuộc về các công ty Dược ……………………………………………….. 75
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………..76
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………77
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………. 78
Tiếng Việt…………………………………………………………………………………………….78
Tiếng Anh…………………………………………………………………………………………….80
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………..84
Phụ lục 1: Các chỉ số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh của WHO ………………. 84
Phụ lục 2: Mẫu thu thập số liệu định lượng ……………………………………………….. 86
Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu ………………………………………………………..87
Phụ lục 4: Hướng dẫn thảo luận nhóm dành cho bác sĩ trưởng khoa………………. 89
Phụ lục 5: Hướng dẫn thảo luận nhóm dành cho bác sĩ ………………………………..91
Phụ lục 6: Hướng dẫn thảo luận nhóm dành cho điều dưỡng trưởng ……………… 93
Phụ lục 7: Hướng dẫn thảo luận nhóm dành cho điều dưỡng viên …………………. 95
Phụ lục 8 : Các biến số nghiên cứu……………………………………………………………96vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Số bệnh nhân điều trị và số ngày điều trị của các khoa trong 3 năm 2011 –
2013. ……………………………………………………………………………………………………… 31
Bảng 3.2. Mười bệnh thường gặp trong các năm từ 2011 – 2013 …………………….. 32
Bảng 3.3. Số lượng kháng sinh sử dụng của các khoa tính theo DDD ……………….. 33
Bảng 3.4. Số lượng kháng sinh sử dụng của các khoa tính theo DDD/100 giư ờng –
ngày ………………………………………………………………………………………………………. 34
Bảng 3.5. Mười kháng sinh được sử dụng nhiều nhất của từng năm (2011 – 2013) 36
Bảng 3.6. Số bệnh nhân không và có sử dụng kháng sinh ………………………………..36
Bảng 3.7. Số kháng sinh trung bình sử dụng cho một bệnh nhân ……………………… 37
Bảng 3.8. Các kiểu phối hợp kháng sinh được cảnh báo có tương tác ……………….. 38
Bảng 3.9. Số lượng kháng sinh tiêm sử dụng………………………………………………… 39
Bảng 3.10. Số lần chỉ định kháng sinh tiêm ………………………………………………….. 39
Bảng 3.11. Số lượng kháng sinh nhập khẩu đã sử dụng …………………………………..41
Bảng 3.12. Chi phí kháng sinh trung bình trên b ệnh nhân có điều trị kháng sinh …43
Bảng 3.13. Năm kháng sinh có chi phí cao nhất mỗi năm ………………………………..4