Thực trạng triển khai hồ sơ bệnh án điện tử và một số thuận lợi, khó khăn tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019

Thực trạng triển khai hồ sơ bệnh án điện tử và một số thuận lợi, khó khăn tại Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019.Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh có một hồ sơ bệnh án (HSBA) trong mỗi lần KCB tại cơ sở KCB [17]. Tại Việt Nam, đến nay, hầu hết các HSBA chỉ được thể hiện trên văn bản giấy. Trong thời đại công nghệ hiện nay, việc ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong lĩnh vực y tế là vô cùng cấp thiết. Vấn đề này cũng được Bộ Y tế quan tâm, chú trọng, đặc biệt lưu trữ và ghi chép HSBA nhằm cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ đợi, công tác quản lý HSBA, người bệnh cũng trở nên khoa học, nhanh chóng và chính xác hơn.
Hồ sơ Bệnh án điện tử (HSBAĐT) là phiên bản số của HSBA, được ghi chép, hiển thị và lưu trữ bằng phương tiện điện tử, có cơ sở pháp lý và chức năng tương đương bệnh án giấy theo quy định tại Luật KCB [10]. HSBAĐT mang lại rất nhiều lợi ích, không chỉ cung cấp các ứng dụng cảnh báo, giám sát và hỗ trợ lâm sàng giúp ra quyết định mà còn giúp bác sỹ theo dõi diễn biến người bệnh liên tục, tra cứu được lịch sử khám và điều trị của người bệnh; rút ngắn thời gian chờ đợi, giảm sự cố y khoa, giám sát chất lượng điều trị; quản lý chính xác và hiệu quả tài chính, dược, vật tư tiêu hao nhằm tránh thất thoát, lãng phí.

Trên thế giới đã có nhiều quốc gia áp dụng HSBAĐT tại các cơ sở KCB, trong đó tỷ lệ sử dụng nhiều nhất là Thụy Điển (90%), Hà Lan (88%), Đan Mạch (62%), Anh (58%), Phần Lan (56%) [25]. Tại Châu Á, các nước Singapore, Đài Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Malaysia… cũng đã triển khai HSBAĐT [32]. Tại Việt Nam, HSBAĐT chưa được triển khai rộng rãi và đồng bộ. Một số bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Pháp, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Quận Thủ Đức… cũng mới bắt đầu triển khai thí điểm HSBAĐT tại một số các khoa phòng. Đến thời điểm trước 01/3/2019, do tính pháp lý của HSBAĐT vẫn chưa được công nhận, Bộ Y tế chưa quy định HSBAĐT nên hầu hết đều triển khai theo hướng tự phát, mỗi bệnh viện đều có một HSBAĐT riêng do đơn vị tự xây dựng, quản lý và chưa có tính pháp lý.
Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh là Bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh bắt đầu hoạt động từ tháng 7/2014 với quy mô ban đầu 200 giường [3]. Bệnh
viện là một trong 3 bệnh viện nằm trong của Dự án Bệnh viện Thông minh do Ủy ban Nhân dân tỉnh đầu tư với tổng giá trị 306,456 tỷ đồng nhằm hướng tới mô hình bệnh viện không giấy tờ. Đến nay, Bệnh viện đã được đầu tư các hệ thống CNTT hiện đại, đồng bộ, cơ bản hoàn thiện hạ tầng CNTT, mạng LAN, hệ thống hội chẩn, KCB từ xa và nâng cấp hệ thống phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện. Đồng thời, bệnh viện đã báo cáo Bộ Y tế cho phép thí điểm triển khai HSBAĐT.
Đến ngày 01/3/2019, Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về HSBAĐT chính thức có hiệu lực. Do vậy, việc đánh giá thực trạng triển khai HSBAĐT so với quy định tại Thông tư 46 là vô cùng cần thiết để làm cơ sở cho bệnh viện hoàn thiện HSBAĐT, đảm bảo hoàn thành đúng lộ trình. Với lý do trên, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ‘Thực trạng triển khai hồ sơ bệnh án điện tử và một số thuận lợi, khó khăn tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2019’. Kết quả nghiên cứu này sẽ làm tiền đề cho giai đoạn tiếp theo của Dự án Bệnh viện Thông minh hướng tới mô hình Bệnh viện không giấy tờ.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Mô tả thực trạng triển khai hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh năm 2019.
2.Phân tích một số thuận lợi, khó khăn trong triển khai hồ sơ bệnh án điện tử tại Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh năm 2019.

MỤC LỤC

MỤC LỤC    i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT    iv
DANH MỤC CÁC BẢNG    v
DANH MỤC CÁC HÌNH    vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU    vii
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU    3
Chương 1 TỔNG QUAN    4
1.1.VÀI NÉT VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ    4
1.1.1.Một số khái niệm    4
1.1.2.Lợi ích của Hồ sơ bệnh án điện tử    6
1.2.QUY ĐỊNH QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ    8
1.2.1 Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử    8
1.2.2.Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử    8
1.2.3.Sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử    9
1.2.4Quy định về phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử    9
1.2.5Thông tin định danh người bệnh trong hồ sơ bệnh án điện tử    10
1.2.6Bảo mật và tính riêng tư của hồ sơ bệnh án điện tử    11
1.2.7.Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS)    11
1.2.8.Hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS)    12
1.2.9 Sử dụng chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử    12
1.3.TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI    12
1.3.1.Trên thế giới    12
1.3.2.Tại Việt Nam    13
1.4.THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG TRIỂN KHAI HỒ SƠ BỆNH ÁN
ĐIỆN TỬ    15
1.4.1.Thuận lợi    15
1.4.2.Khó khăn    16
1.5.GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN SẢN – NHI QUẢNG NINH    19
1.5.1.Thông tin chung về Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh    19
1.5.2.Ứng dụng Công nghệ thông tin trong hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh    19
1.6.KHUNG LÝ THUYẾT    21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    23
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    23
2.2.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU    23
2.2.1.Thời gian nghiên cứu    23
2.2.2.Địa điểm nghiên cứu    23
2.3.THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU    23
2.4.CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU    23
2.5.PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU    24
2.5.1.Thu thập số liệu định lượng    24
2.5.2.Thu thập số liệu định tính    26
2.6.BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU (Phụ lục 5)    26
2.7.CÁC KHÁI NIỆM, THƯỚC ĐO, TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ    27
2.8.PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU    28
2.9.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    28
2.10.SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC SAI SỐ    28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    30
3.1.THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN SẢN – NHI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2019    30
3.1.1.Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử    30
3.1.2.Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử    33
3.1.3.Sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử    36
3.1.4.Quy định về phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử    37
3.1.5.Thông tin định danh người bệnh    40
3.1.6.Bảo mật và tính riêng tư của hồ sơ bệnh án điện tử    41
3.1.7.Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS)    42
3.1.8.Hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS)    44
3.1.9.Sử dụng chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử    45
3.2.THUẬN LỢI, KHÓ KHĂN TRONG TRIỂN KHAI HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN SẢN – NHI TỈNH QUẢNG NINH    46
3.2.1.Thuận lợi    46
3.2.2 Khó khăn    50
Chương 4 BÀN LUẬN    55
4.1.THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN SẢN – NHI QUẢNG NINH NĂM 2019    55
4.1.1.Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử    55
4.1.2.Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử    57
4.1.3.Sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử    59
4.1.4.Quy định phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử    60
4.1.5.Thông tin định danh người bệnh trong hồ sơ bệnh án điện tử    61
4.1.6.Bảo mật và tính riêng tư của hồ sơ bệnh án điện tử    62
4.1.7.Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS)    64
4.1.8.Hệ thống quản lý xét nghiệm (LIS)    65
4.1.9 Sử dụng chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử    65
4.2.THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG TRIỂN KHAI HỒ SƠ BỆNH ÁN
ĐIỆN TỬ    66
4.2.1.Thuận lợi    66
4.2.2.Khó khăn    67
4.3.HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU    69
KẾT LUẬN    71
KHUYẾN NGHỊ    72
Phụ lục 1    76
Phụ lục 2    78
Phụ lục 3    80
Phụ lục 4    82
Phụ lục 5    92
Phụ lục 6    103

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Chi tiết hạ tầng phần cứng tại Bệnh viện Sản – Nhi Quảng Ninh [4]    20
Bảng 2.1 Tóm tắt các nguồn thông tin nghiên cứu    24
Bảng 3.1 Đánh giá tình trạng số hóa các loại biểu mẫu trong HSBA    30
Bảng 3.2 Kết quả số hóa các biểu mẫu giấy, phiếu của bác sỹ trong HSBA    30
Bảng 3.3 Kết quả số hóa các biểu mẫu của điều dưỡng trong HSBA    31
Bảng 3.4 Kết quả số hóa các biểu mẫu giấy, phiếu cận lâm sàng trong HSBA    32
Bảng 3.5 Đáp ứng các tiêu chí nâng cao về quản lý hạ tầng thông tin    34
Bảng 3.6 Đáp ứng quy định tiêu chuẩn CNTT y tế của phần mềm HSBAĐT    37
Bảng 3.7 Đáp ứng quy định về khả năng kết xuất bản điện tử theo tập tin dạng XML của phần mềm HSBAĐT    37
Bảng 3.8 Đáp ứng quy định về danh mục dùng chung của phần mềm HSBAĐT    39
Bảng 3.9 Đáp ứng quy định hiển thị và kết xuất in của phần mềm HSBAĐT    40
Bảng 3.10 Đáp ứng tiêu chí về Bảo mật và tính riêng tư cuả HSBAĐT    41
Bảng 3.11 Đáp ứng các tiêu chí theo quy định của Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS)    43