Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019

Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019
Nguyễn Thị Hoài Thu, Lê Đình Sáng, Phùng Thanh Hùng
Nội dung chính của bài viết
Tóm tắt
Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu: mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới ghi chép hồ sơ bệnh án Nội trú Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2019. Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang, đối tượng 400 hồ sơ bệnh án nội trú của 5 khoa và 9 cuộc phỏng vấn sâu với một số nhân viên, quản lý bệnh viện. Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt là 79,8%. 30% số tiểu mục nghiên cứu có tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt dưới 85%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hồ sơ đạt giữa các khoa lâm sàng hệ Nội (p < 0,05). Thiếu đào tạo tập huấn, giám sát kiểm tra, quy định khen thưởng xử phạt trong việc tuân thủ ghi chép hồ sơ, văn hóa đổ lỗi cá nhân là những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng ghi chép hồ sơ. Từ đó nghiên cứu đã đưa ra một số khuyến nghị giúp Bệnh viện cải thiện tốt hơn chất lượng hồ sơ.

Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) phù hợp là một thành phần quan trọng của thực hành an toàn và hiệu quả, vì nó cung cấp bằng chứng về sự đánh giá và chăm sóc chuyên môn được cung cấp.1 Việc đảm bảo chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án sẽ góp phần giúp cho công tác khám,  chữa  bệnh,  nghiên  cứu  khoa  học  và đào  tạo  đạt  hiệu  quả  cao.2,  3  Hồ  sơ  bệnh  án cần được ghi chép theo các yêu cầu chuyên môn cũng như quy định pháp lý. Cùng với việc thực hành chăm sóc y tế ngày càng phức tạp và chuyên sâu, hồ sơ bệnh án ngày nay được thực hiện bởi nhiều y, bác sĩ hơn so với trước đây, nội dung hồ sơ bệnh án cũng ngày càng phức tạp và bao gồm nhiều biểu mẫu hơn. Nếu có bất kỳ biến chứng lâm sàng nào, cần đề cập đến việc đó xảy ra trước khi nhập viện hay sau khi nhập viện, do điều trị hoặc bất kỳ quy trình nào khác.1, 2, 4Mặc dù việc ghi chép hồ sơ bệnh án là một thành  tố  quan  trọng  trong  hoạt  động  chuyên môn của các bệnh viện, hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào lĩnh vực này. Một số ít các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy mức độ ghi chép đạt của hồ sơ bệnh án dao động trung bình từ 40% – 80% khác nhau tùy từng cơ sở.3, 5-7 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án kém có liên quan đến tỷ lệ sự kiện bất lợi, cũng như cản trở đánh giá về chất lượng chăm sóc được cung cấp cho bệnh nhân.5 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa (HNĐK) Nghệ An là bệnh viện đa khoa hạng 1 tuyến tỉnh. Tỷ lệ sai sót, thiếu sót thông tin trong hồ sơ bệnh án ở các khoa lâm sàng vẫn còn phổ biến, khác biệt thông tin ghi chép giữa điều dưỡng và bác sĩ.8 Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong những năm gần đây đã từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh viện nếu để xảy