Thuốc chống phong

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phong ( Leprosy or Hansen’s disease ( HD )) là bệnh nhiễm khuẩn Mycobacterium leprae ( M.leprae ) và M.lepromatosis ( một loại trực khuẩn luôn luôn đi kèm với M.leprae ). Nếu được điều trị sớm và đúng, bệnh phong có thể khỏi, không để lại di chứng. Hiện nay, ba thuốc chủ yếu điều trị phong là : dapson, rifampicin và clofazimine, và được gọi là liệu pháp điều trị đa thuốc ( multidrug therapy – MDT ).

CÁC THUỐC

Dapson ( Diamino-diphenyl sulfone, DDS )

Có cấu trúc gần giống para-aminobenzoic acid, có tác dụng kìm trực khuẩn phong. Mặc dù đã được tổng hợp từ những năm 1940, nhưng đến nay DDS vẫn được coi là thuốc quan trọng nhất trong điều trị phong.

Hình 9. Công thức cấu tạo của dapson

Dược động học

Hấp  thu : gần hoàn toàn qua ống tiêu hóa. Uống 100 mg, sau 24 h đạt được nồng độ trong máu gấp 50 – 100 lần nồng độ ức chế tối thiểu ( MIC ).

Phân phối : thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 50 % và khuếch tán nhanh vào các tổ chức: da, cơ, gan, thận và dịch não tuỷ.

Chuyển hóa : chủ yếu ở gan nhờ phản ứng acetyl hóa tạo thành monoacetyl-DDS không có tác dụng kìm khuẩn. Sự chuyển hóa của DDS mang tính di truyền.

Thải trừ : chủ yếu qua thận và mật. Do có chu kỳ gan – ruột, nên thuốc tồn tại rất lâu trong cơ thể, t_1/2 khoảng 28 h.

Tác dụng và cơ chế tác dụng

Dapson chỉ có tác dụng kìm khuẩn phong, không diệt khuẩn.

Cơ chế tác dụng giống sulfonamide. Cơ chế chi tiết xin đọc bài “Thuốc kháng sinh”, phần “sulfonamide”.

Chỉ định

Bệnh phong ( phối hợp rifampicin và clofazimine trong liệu pháp điều trị đa thuốc ( MDT )).

Dự phòng viêm phổi ( Pneumocystis pneumonia ( PCP ) or pneumocystosis ) do Pneumocystis jirovecii ( trước đây gọi là P. carinii ) ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có số lượng tế bào CD4 ³ ( là thuốc thứ yếu ).

Chống chỉ định

Suy giảm chức năng gan.

Thiếu hụt G₆PD hoặc met-hemoglobinreductase.

Quá mẫn cảm với thuốc…

Tác dụng không mong muốn

Buồn nôn, nôn, đau đầu

Phát ban ở da.

Rối loạn tâm thần, viêm dây thần kinh ngoại vi.

Thiếu máu, tan máu, đặc biệt hay gặp ở người có thiếu hụt G₆PD.

Gây Methemoglobin.

Hội chứng “sulfone” hay “Jarish – Herxheimer”. Hội chứng này thường xuất hiện sau khi dùng thuốc 5 – 6 tuần. Biểu hiện : sốt, vàng da, hoại tử gan, viêm da, met-Hb và thiếu máu.

Đây là hội chứng rất nặng, cần phải ngừng thuốc ngay và hồi sức tích cực để tránh tử vong.

Chế phẩm và liều lượng

Do tỉ lệ trực khuẩn phong kháng thuốc ngày càng cao, nên từ năm 1982 ở Việt Nam không dùng riêng dapson để điều trị mà thường phối hợp với clofazimine hoặc rifampicin.

Chế phẩm : viên nén 25 – 100 mg.

Liều lượng : uống khởi đầu liều thấp 50 mg/24 h. Nếu bệnh tiến triển không tốt, tăng liều lên 100 mg/24 h và duy trì ít nhất trong 2 năm. Trong điều trị cần theo dõi công thức máu thường xuyên.

Rifampicin

Là kháng sinh không chỉ diệt khuẩn lao và các vi khuẩn Gram(+), Gram(-) khác, mà còn có khả năng diệt trực khuẩn phong mạnh. So với dapson, thuốc khuếch tán vào mô thần kinh kém nên không làm giảm được triệu chứng tổn thương thần kinh do trực khuẩn phong gây nên.

Thuốc được phối hợp với các thuốc điều trị phong khác với liều 600 mg/24 h. Xin đọc thêm bài “Thuốc kháng sinh” và bài “Thuốc chống lao”.

Clofazimine

Biệt dược : lampren.

Thuốc có tác dụng kìm khuẩn phong và một số vi khuẩn gây viêm loét da            ( Mycobacterium ulcerans ) và gây nên viêm phế quản mạn tính ( Mycobacterium avium ). Ngoài ra, clofazimine còn có tác dụng chống viêm và ngăn chặn sự phát triển của các nốt sần trong bệnh phong.

Theo Morrison và Marley ( 1976 ), clofazimine có tác dụng kìm khuẩn là do thuốc gắn vào DNA của trực khuẩn làm ức chế sự nhân đôi của DNA.

Uống hấp thu nhanh và tích lũy lâu trong các mô. Thải trừ chủ yếu qua thận. Ngoài ra, thuốc còn được thải qua mồ hôi.

Tác dụng không mong muốn : mất màu da, viêm ruột, tăng bạch cầu ưa acid…

Viên 100 mg. Phối hợp với dapson và rifampicin điều trị một số thể phong với liều 50 mg/24 h hoặc 100 – 300 mg/24 h/tuần. Khi điều trị, cần theo dõi chức năng gan và thận.

Các thuốc điều trị phong khác

Sulfoxon

Thuốc có cấu trúc tương tự như dapson, nhưng hấp thu không hoàn toàn qua đường tiêu hóa và thải trừ chủ yếu qua mật và qua phân.

Cơ chế tác dụng và tác dụng phụ của thuốc giống dapson. Thuốc có thể dùng thay dapson để điều trị phong với liều 330 mg/24 h.

Thalidomid

Là thuốc ức chế miễn dịch, nhưng có tác dụng điều trị phong, đặc biệt thể phong củ. Liều dùng 100 – 300 mg/24 h. Do gây quái thai, đặc biệt giai đoạn 24 – 36 tuần đầu của kỳ thai nghén, nên thuốc ít được dùng.

Ethionamide

Có tác dụng vừa kìm khuẩn vừa diệt khuẩn lao và phong có thể thay thế clofazimine trong những trường hợp kháng clofazimine. Liều dùng hàng ngày 250 – 375 mg. Xem thêm bài “Thuốc chống lao”.

Nguyên tắc điều trị và một số phác đồ điều trị phong hiện nay

Nhằm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian dùng thuốc và hạn chế sự kháng thuốc của trực khuẩn phong, từ 1982 Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo một số nguyên tắc điều trị phong như sau :

Đa hóa trị liệu, không dùng một loại thuốc để điều trị phong và thường dùng 3 thuốc dapson, rifampicin và clofazimine.

Phối hợp hóa trị liệu với vật lý liệu pháp và thể dục liệu pháp để tránh tàn phế.

Uống thuốc đúng liều lượng, đúng phác đồ, đủ thời gian và định kỳ theo dõi tác dụng trên lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn và tác dụng không mong muốn.

Thời gian điều trị kéo dài tuỳ thuộc vào mức độ nhiễm trực khuẩn.

Phác đồ điều trị nhóm có nhiều trực khuẩn

Bảng 2. Phác đồ điều trị nhóm có nhiều trực khuẩn

Dapson	Rifampicin	Clofazimine	Thời gian điều trị	Theo dõi
100 mg tự uống hàng ngày	600 mg mỗi tháng uống 1 lần có giám sát	300 mg mỗi tháng uống 1 lần có giám sát + 50mg hàng ngày tự uống	Ít nhất 2 năm hoặc cho đến khi xét nghiệm tìm trực khuẩn âm tính	Sau 1-2-6 tháng (trong 5 năm)

Phác đồ điều trị nhóm ít vi khuẩn

Bảng 3. Phác đồ điều trị nhóm ít vi khuẩn

Dapson	Rifampicin	Thời gian điều trị	Theo dõi
100 mg tự uống hàng ngày	600 mg mỗi tháng uống 1 lần có giám sát	6 tháng	Sau 1-2-4-6 tháng (trong 3 năm)

Phác đồ điều trị nhóm bệnh nhiều vi khuẩn ở trẻ em

Bảng 4. Phác đồ điều trị nhóm bệnh nhiều vi khuẩn ở trẻ em

Cân nặng trẻ	Rifampicin hàng tháng có kiểm tra (uống)	Clofazimine		Dapson tự uống hàng ngày	Thời gian điều trị
		Hàng tháng có giám sát (uống)	Hàng tuần, hàng ngày  tự uống
£ 20 kg	150 mg	100 mg	100 mg (hàng tuần)	25 mg	Ít nhất 2 năm hoặc đến khi xét nghiệm âm tính
21-30 kg	300 mg	150-200 mg	150 mg (hàng tuần)	25-50 mg
31-50 kg	450 mg	200-300 mg	50 mg (hàng tuần)	50-75 mg

Phác đồ điều trị nhóm bệnh ít vi khuẩn ở trẻ em

Bảng 5.  Phác đồ điều trị nhóm bệnh ít vi khuẩn ở trẻ em

Cân nặng trẻ	Rifampicin hàng tháng    có giám sát (uống)	Dapson hàng ngày tự uống	Thời gian           điều trị
£ 20kg	150 mg	25 mg	6 tháng
21 – 30 kg	300 mg	25 – 50 mg
31 – 50 kg	450 mg	50 – 70 mg

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tr­ường Đại học Y Hà Nội ( 2007 ), D­ược lý học, NXB Giáo dục, Hà Nội.

Trường Đại học Dư­ợc Hà Nội ( 2006 ), D­ược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, Hà Nội.

Bộ Y tế ( 2007 ), Dược lý học, NXB Y học, Hà Nội.

Laurence L. Brunton, John S. Lazo and Keith L. Parker ( 2006 ), Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11th edition, McGraw-Hill, Medical publishing division, United states of America.