Thuốc tê – topical (local) anesthetics agent

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm chung về thuốc tê

Thuốc tê là những thuốc làm mất mọi loại cảm giác ( đau, nhiệt độ, xúc giác ) của một vùng cơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi ý thức và chức năng vận động không bị ảnh hưởng.

Tiêu chuẩn của một thuốc tê lý tưởng

Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác.

Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được hồi phục hoàn toàn.

Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp ( khoảng 60 ph ).

Không độc, không kích thích mô và không gây dị ứng.

Tan trong nước, bền vững dưới dạng dung dịch, khử khuẩn xong vẫn còn hoạt tính.

Phân loại thuốc tê 

Dẫn chất ester : là các ester của acid benzoic hoặc acid para-aminobenzoic :

Cocaine, procaine ( tên khác : chloroprocaine; biệt dược : novocain ), tetracaine ( tên khác : amethocaine )…

Dẫn chất amide

Bupivacaine, levobupivacaine, etidocaine, lidocaine, mepivacaine, prilocaine…

Các dẫn chất khác

Dyclonine, chloroethane ( tên khác : monochloroethane, ethyl chloride – C₂H₅Cl ), pramocaine, quinisocaine…

Tác dụng dược lý

Tác dụng tại chỗ : tác dụng gây tê :

Thuốc tê có tác dụng trên tất cả các sợi TKTƯ ( cảm giác, vận động ) và TKTV, lần lượt từ sợi bé đến sợi to tùy theo từng nồng độ của thuốc. Thứ tự mất cảm giác lần lượt là đau, lạnh, nóng, xúc giác nông, xúc giác sâu. Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại.

Tùy mục đích lâm sàng mà dùng các đường đưa thuốc khác nhau và ta có  nhiều đường đưa thuốc ( hình thức gây tê ) khác nhau :

Gây tê bề mặt : bôi, nhỏ, thấm, phun thuốc tại chỗ.

Gây tê thâm nhiễm : tiêm dưới da tại vùng cần gây tê để thuốc ngấm được vào tận cùng thần kinh.

Gây tê dẫn truyền : tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền của thần kinh. Có nhiều hình thức gây tê dẫn truyền : gây tê thân dây thần kinh, phong bế hạch, phong bế đám rối, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống…

Tác dụng toàn thân

Tác dụng toàn thân chỉ xuất hiện khi thuốc tê thấm được vào vòng tuần hoàn với nồng độ hiệu dụng :

Tác dụng ức chế TKTƯ xuất hiện sớm nhất với các trung tâm ức chế ( ức chế các trung tâm ức chế ), gây các dấu hiệu kích thích : bồn chồn, lo lắng, run cơ, cơn co giật ( điều trị = diazepam ), mất định hướng… Riêng cocaine ( thuốc tê duy nhất có nguồn gốc thiên nhiên ) lại gây hưng phấn TKTƯ, dễ gây nghiện ( nay không dùng ).

Ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ : gây nhược cơ, liệt hô hấp.

Làm giãn cơ trơn : do tác dụng liệt hạch và tác dụng trực tiếp.

Trên tim mạch : do tác dụng làm “ổn định màng”, thuốc tê làm giảm tính kích thích, tính dẫn truyền và giảm lực co bóp của cơ tim, ức chế dẫn truyền xung động ở các nút thần kinh tự động của tim làm giảm nhịp tim, nhất là khi tim nhịp nhanh, do đó có tác dụng chống loạn nhịp. Tuy vậy, thuốc có thể gây rối loạn nhịp tim, thậm chí gây ngừng tim ( rung thất, vô tâm thu, nhĩ – thất phân ly ) và tử vong.

Trên mạch máu : thuốc tê ( loại ester ) có tác dụng chống co thắt mạch máu do cản trở sự dẫn truyền ở hạch TKTV ( gây giãn mạch, hạ huyết áp ); hoặc giảm tính kích thích ở các tận cùng thần kinh với chất trung gian hoá học, làm cản trở tác dụng của acetylcholine và epinephrine ( tên khác : adrenaline ) ở các tế bào đích ( tế bào thực hiện ).

Có tác dụng kháng H₁-histamine và chống viêm nhẹ.

Cơ chế tác dụng của thuốc tê :

Chỉ định chung

Gây tê bề mặt : viêm miệng, viêm họng, chuẩn bị nội soi, sử dụng trong nhãn khoa ( thông lệ đạo, lấy dị vật nông ở kết mac, giác mạc )…

Gây tê thâm nhiễm ( gây tê ngấm ): chích ổ ap-xe, chích nhọt, viêm ruột thừa cấp…

Gây tê dẫn truyền : một số chứng đau, một số phẫu thuật nhỏ ở chi trên, sản phụ khoa…

Các chỉ định khác : rối loạn nhịp tim ( riêng với procainamide. Xem bài : Thuốc chống rối loạn nhip tim ).

Chống chỉ định chung 

Rối loạn dẫn truyền cơ tim.

Quá mẫn cảm với thuốc ( tìm nhóm thuốc khác để thay thế )…

Tác dụng không mong muốn và độc tính

Loại tác dụng do thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ cao

Trên hệ thần kinh : buồn nôn, nôn, mất định hướng, rối loạn tiền đình, động tác giật rung, liệt hô hấp.

Trên hệ tim mạch : rối loạn nhịp tim : nhất là block nhĩ – thất…

Loại tác dụng đặc hiệu, liên quan đến kỹ thuật gây tê 

Hạ huyết áp, ngừng hô hấp do gây tê tuỷ sống.

Tổn thương dây thần kinh do kim tiêm đâm phải hoặc do thuốc chèn ép…

Loại phản ứng quá mẫn hay dị ứng : phụ thuộc vào từng cá thể.

Hay gặp với các thuốc tê nhóm ester, ít gặp với thuốc tê nhóm amide.

Thận trọng khi dùng thuốc

Dùng thuốc đúng tổng liều và chọn đúng nồng độ tối ưu. Không dùng thuốc quá loãng và không vượt quá nồng độ 1 % nếu tiêm tủy sống.

Tiêm đúng vùng cần gây tê. Không tiêm vào mạch máu hoặc trực tiếp vào dây thần kinh.

Ngừng ngay thuốc nếu có bất kỳ một triệu chứng bất thường nào.

CÁC THUỐC :

Cocain

Bảng A-nghiện. Vì vậy ngày càng ít dùng.

Là thuốc tê duy nhất có nguồn gốc thực vật (lá cây Erythroxylon coca) có nhiều ở Nam Mỹ.

Tác dụng

Gây tê: thấm qua được niêm mạc, dùng trong tai mũi họng (dung dịch 10 -20%) hoặc khoa mắt (dung dịch 1-2%).

Trên thần kinh trung ương: gây kích thích, sảng khoái, ảo giác, giảm mệt mỏi (dễ gây nghiện). Liều cao gây run chi và co giật.

Trên thần kinh thực vật: cường giao cảm gián tiếp do ngăn cản tái thu hồi noradrenalin ở ngọndây giao cảm, làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp.

Độc tính

Cấp: co mạch mạnh (tím tái, hồi hộp, lo sợ, dễ bị ngất), kích thích thần kinh trung ương (ảogiác, co giật).

Mạn: dễ gây quen thuốc và nghiện, mặt nhợt nhạt, đồng tử giãn, hoại tử vách mũi.

Procain (novocaine)

Bảng B. Tổng hợp (1905)

Là thuốc tê mang đường nối este, tan trong nước.

Tác dụng gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần.

Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, ngược lại, do có tác dụng phong tỏa hạch lạilàm giãn mạch, hạ huyết áp. Khi gây tê nên phối hợp với a drenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê.

Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền, dung dịch 1% -2% không quá 3mg/kg cân nặng.

Độc tính: dị ứng, co giật rồi ức chế thần kinh trung ương.

Hiện có nhiều thuốc tốt hơn nên ngày càng ít dùng.

Lidocain (xylocain):

Tổng hợp (1948). Hiện dùng rất rộng rãi.

Là thuốc tê mang đường nối amid, tan trong nước.

Là thuốc gây tê bề mặt và gây tê dẫn truyền tốt. Tác dụng mạnh hơn procain 3 lần, nhưng độchơn hai lần.

Tác dụng nhanh và kéo dài do bị chuyển hóa c hậm. Hai chất chuyển hóa trung gian là monoethylglycin xylidid và glycin xylidid vẫn còn tác dụng gây tê. Vì không gây co mạch nên nếu dùng cùng với adrenalin, thời gian tác dụng sẽ lâu mà độc tính lại giảm.

Độc tính:

Trên thần kinh trung ương: lo âu, vật vã, buồn nôn, nhức đầu, run, co giật và trầm cảm, ức chế thần kinh trung ương.

Trên hô hấp: thở nhanh, rồi khó thở, ngừng hô hấp.

Trên tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết áp, tiếp theo là các dấu hiệu ức chế: tim đập chậm, hạ huyết áp, do tác dụng ức chế trung ương.

Bupivacain (Marcain)

Là nhóm thuốc tê có đường nối amid như lidocain. Dùng từ 1963.

Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh gấp 16 lầnprocain, nồng độ cao phong tỏa cơn động kinh vận động.

Dùng để gây tê từng vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh và gây tê tuỷ sống. Dung dịch gây tê tủy sống có tỷ trọng 1,020 ở 37 ⁰ (ống 4ml = 20mg bupivacain clohydrat): tiêm tuỷ sống 3ml ở tư thế ngồi, tác dụng tê và mềm cơ (cơ bụng, cơ chi dưới kéo dài 2-2,5 giờ).

Dễ tan trong mỡ, gắn vào protein huyết tương 95%, hoàn toàn chuyển hóa ở gan do Cyt.P ₄₅₀ và thải trừ qua thận.

Độc tính: độc tính trên tim mạnh hơn lidocain: gây loạn nhịp thất nặng và ức chế cơ tim, dobupivacain gắn mạnh vào kênh Na ⁺ của cơ tim và ức chế cả trên trung tâm vận mạch.

Gây tê từng vùng, tuỳ thuộc mục đích, tuỳ thuộc tuổi của người bệnh, dùng dung dịch 0,25 0,50% (có thể kèm theo adrenalin để gây co mạch), tiêm từ vài ml tới 20 ml. Tổng liều cho 1 lần gây tê không vượt quá 150mg.

Ethyl clorid (Kélène) C₂H₅Cl

Là dung dịch không màu, sôi ở nhiệt độ 12 ⁰C. Có tác dụng gây mê nhưng ức chế mạnh hô hấp, tuần hoàn nên không dùng. Do bốc hơi ở nhiệt độ thấp, nên có tác dụng làm lạnh rất nhanh vùng da được phun thuốc, gây tác dụng tê mạnh, nhưng rất ngắn.

Chỉ định: trích áp xe, mụn nhọt, chấn thương thể thao.

Thuốc đựng trong lọ thủy tinh, có van kim loại, để tiện sử dụng khi phun vào nơi cần gây tê.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tr­ường Đại học Y Hà Nội ( 2007 ), D­ược lý học, NXB Giáo dục, Hà Nội.

Trường Đại học Dư­ợc Hà Nội ( 2006 ), D­ược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, Hà Nội.

Bộ Y tế ( 2007 ), Dược lý học, NXB Y học, Hà Nội.

Laurence L. Brunton, John S. Lazo and Keith L. Parker ( 2006 ), Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11th edition, McGraw-Hill, Medical publishing division, United states of America.