TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔ HẤP

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔ HẤP

Ths. Bs. VÕ PHẠM MINH THƯ

Link Download ở cuối bài
 

Mục tiêu
1.     Mô tả được những triệu chứng cơ năng và thực thể ở bệnh nhân bệnh hô hấp
2.    Trình bày được cơ chế và nguyên nhân của các triệu chứng hô hấp

Than phiền nhiều nhất của bệnh nhân hô hấp là khó thở, ho, ho ra máu, đau ngực, tím tái. Bệnh sử và khám lâm sàng là chìa khóa chẩn đoán.
1.    Bệnh sử
1.1.    Tiền căn hút thuốc lá và tiếp xúc với chất độc hại: khi bắt đầu? khi kết thúc? bao nhiêu/ngày (số pack-year)? nơi làm việc? tiền căn tiếp xúc trên 20 năm có thể giải thích một số bệnh phổi hay màng phổi.
1.2.    Nơi lắp đặt hệ thống làm lạnh hay điều hòa nhiệt độ .
1.3.    Cư trú ngắn hạn tại một vùng đặc biệt (Cryptococus ở tây nam USA ) hay Histoplasmosis (Nam và trung tây USA) có thể gây ra bệnh giống lao. Du lịch trong thời gian gần đây đến Mỹ La tinh ( Blastomycosis Nam Mỹ )
1.4.    Thói quen cá nhân: lạm dụng thuốc tiêm mạch, quan hệ tình dục không đúng cũng có thể giúp phát hiện một số bệnh phổi .
1.5.    Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thể gây ngộ độc hay bệnh nhiễm trùng phổi do vi khuẩn. Một số thuốc có khả năng gây ra tổn thương phổi như  Bleomycine, Nitrofurantoin, Methotrexate. Ức chế Beta có thể gây co thắt phế quản. Một số thuốc thông thường như Aspirine cũng có thể gây tổn thương phổi nặng (phù phổi).
1.6.    Tiền căn gia đình: giúp phát hiện các bệnh lý như : xơ nang, giảm anpha1 antitrypsine, sạn phế nang, dãn mạch máu di truyền.
2.    Khám thực thể 
2.1.    Nhìn tổng quát 
    Răng miệng: sâu răng, viêm nướu, rách lưỡi (gợi ý đến động kinh) dẫn đến viêm phổi hít. 
    Thay đổi tri giác hay định hướng nhẹ: gợi ý di căn não của u nguyên phát ở phổi, ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
    Thay đổi cá tính hay hành vi, tri giác: gợi ý đến ứ CO2 cấp .
    Chấm xuất huyết da: phản ảnh viêm mạch máu toàn thân, kể cả mạch máu phổi.
    Tổn thương da của Von Reclinhausen có thể cho biết nốt đơn độc ở phổi ở vùng cạnh cột sống là một neurofibroma.
    Nhiều hội chứng nội tiết có thể đi kèm với ung thư phổi.
    Ngón tay dùi trống kết hợp với xơ phổi chưa rõ nguyên nhân, dãn phế quản và một số ung thư phổi.
    Nhiễm trùng ngoài da có thể là nguồn gốc của một áp xe phổi do tụ cầu.
    Sẹo kín đáo tĩnh mạch ở người nghiện thuốc có thể gợi ý tổn thương phổi.
    Hồng ban nút hay hồng ban đa dạng đôi khi là biến chứng của sarcoidosis, lao, histoplasmosis và coccidomycosis, phản ứng thuốc.
    Hội chứng tĩnh mạch chủ trên gợi ý bệnh lý ác tính ở phổi, hội chứng Horner.
2.2.    Khám phổi
2.2.1.    Nhìn lồng ngực 
    Mất cân đối một bên ngực là dấu hiệu của tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. Mất cử động một bên cũng là dấu hiệu của tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi, viêm phổi hay liệt cơ.
    Khí quản bị kéo lệch có thể do xẹp phổi hay tắc phế quản gốc.
    Cử động vào trong nghịch thường của bụng ở bệnh nhân có hội chứng ngưng thở lúc ngủ. 
    Di chuyển không nhịp nhàng giữa bụng và cơ hoành có thể do liệt cơ hoành hai bên .
2.2.2.    Sờ ngực 
    Vị trí khí quản ở trên hõm ức: lệch khí quản.
    Sự di lệch của mỏm tim: di lệch của trung thất dưới.
    Đau xương sườn: gãy, di căn hay do viêm màng phổi.
    Harzer(+): thất phải to.
    Sờ rung thanh để xác định bất thường: 
o    Rung thanh tăng: đông đặc phổi
o    Rung thanh giảm: tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi
2.2.3.    Gõ
    Đánh giá độ đục, trong hay vang của lồng ngực.
    Gõ đục: đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, u phổi .
    Gõ vang: ứ khí do khí phế thủng, hen phế quản hay tràn khí màng phổi.
2.2.4.    Nghe 
Xác định cường độ và sự lan truyền của tiếng thở và các tiếng bất thường.
2.2.4.1.    Cường độ và thời gian cuả tiếng thở 
    Giảm toàn bộ: khí phế thủng, liệt cơ hoành, tắc phế quản, tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi, tràn khí màng phổi.
    Tăng : đông đặc, xẹp, phổi bị chèn ép nếu phế quản phần phổi phụ thuộc vẫn còn thoáng làm tăng dẫn truyền âm ra ngoại biên .
2.2.4.2.    Sự truyền âm 
    Giảm hoặc mất rì rào phế nang: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc phế quản.
    Tăng: đông đặc, nhồi máu, xẹp hay chèn ép mô phổi.
2.2.4.3.    Tiếng bất thường
    Tiếng vang phế quản (bronchophony): tiếng nói có âm sắc cao và rõ hơn bình thường .
    Tiếng dê kêu (egophony): tiếng nói trở nên giống tiếng dê kêu với âm sắc cao (âm ee thành ay) thường gặp trong đông đặc kèm tràn dịch màng phổi. Đôi khi nghe trên phổi của viêm phổi thường không biến chứng hay nhồi máu phổi.
    Tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy): nghe rõ một cách bất thường khi bệnh nhân nói thầm và có ý nghĩa như tiếng vang phế quản .
    Cọ màng phổi (pleural friction rub): thường nghe rõ ở cuối thì hít vào và đầu thì thở ra, âm sắc thô ráp như hai miếng vải cọ vào nhau, nghe rõ ở đường nách hay đáy phổi sau và thường không thay đổi khi ho .
    Tiếng ran: ran liên tục và không liên tục
     Ran liên tục (Adventitious Lung Sounds)
. Ran ngáy (rhonchus, sonorous rhonchus), ran rít (wheeze, sibilant rhonchus): hẹp phế quản do co thắt, dầy niêm mạc hay tắc lòng phế quản, thường nghe ở thì thở ra, nhưng nếu lòng phế quản hẹp thêm nữa thì ta có thể nghe được ở cả hai thì. Tiếng phát ra có lẽ do kết hợp sự cản trở thông khí và sự rung động của thành phế quản.
. Tiếng rít (stridor) chủ yếu nghe ở thì hít vào và rõ nhất ở cổ. Nguyên nhân thường nhất là hít dị vật hay ung thư hoặc tổn thương bẩm sinh ở trẻ em.
 

DOWNLOAD BÀI GIẢNG : https://goo.gl/fRQqdp

XEM THÊM : Thực trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ từ 2 tháng-5 tuổi và kiến thức-thực hành của bà mẹ tại khoa hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

Nghiên cứu sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân