Tiêu Chảy Cấp Ở Người Lớn – Phác Đồ BV Bạch Mai
I. ĐỊNH NGHĨA
Tiêu chảy cấp là tiêu chảy xảy ra cấp tính trong vòng 14 ngày với số lượng phân nhiều và lỏng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của tiêu chảy cấp được chia thành 4 nhóm: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nhóm nguyên nhân không do nhiễm khuẩn (xem bảng 1).
Bảng 1. Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp
| Vi khuẩn | Virus | Ký sinh trùng | Nguyên nhân khác |
| ETEC
Shigella Campylobacter jejuni Salmonella Aeromonas Vibrio E.coli Clostridium difficile |
Rotavirus
Norwalk virus CMV HIV |
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora cayetanensis Trichomonas Nấm |
Thuốc (colchicins, digitalin, nhuận tràng)
Cường giáp Sau táo bón Ngộ độc kim loại (đồng sulfat) |
2. Lâm sàng
Chẩn đoán chia làm 2 nhóm lớn:
– Nhóm 1: tiêu chảy cấp xâm nhập: có kèm theo sốt và phân máu nguyên nhân hay gặp là các viêm ruột xuất tiết: do vi khuẩn, do ký sinh trùng. Phân có nhầy máu, số lần nhiều số lượng có thể nhiều cũng có thể vừa phải.
– Nhóm 2 tiêu chảy cấp không xâm nhập: không kèm theo sốt và phân máu: nguyên nhân thường gặp là do nhiễm virus, các nguyên nhân không nhiễm trùng thuốc, ngộ độc, stress. Tính chất phân toàn nước số lượng nhiều, ít khi kèm đau bụng, ít thay đổi toàn trạng.
– Các triệu chứng kèm theo:
+ Rối loạn phân: phân có máu, hoa cà hoa cải, sống phân, lỏng toàn nước, nhầy, máu.
+ Đau bụng: đau cơn hay đau âm ỉ tăng lên mỗi khi đại tiện.
+ Nôn: có thể gặp nôn nhiều ra thức ăn, nước, dịch mật. Nôn gặp trong hầu hết các nguyên nhân mức độ thay đổi tùy theo nguyên nhân.
– Khám lâm sàng:
+ Toàn trạng: gầy sút cân nhanh khi kèm tiêu chảy và nôn nhiều.
+ Dấu hiệu mất nước thường xuất hiện sớm: trong những ngày đầu: da khô, dấu hiệu véo da dương tính, khát. Khi có dấu hiệu mất nước cần phải bồi phụ nước và điện giải sớm tránh các biến chứng nặng do rối loạn nước và điện giải gây ra.
Bảng 2. Dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ mất nước
| Lâm sàng | Mất nước nhẹ | Mất nước vừa | Mất nước nặng |
| Tinh thần | Tỉnh táo | Thờ ơ | Li bì, hôn mê |
| Khát nước | Không | Có khát ít | Rất khát nước |
| Hố mắt | Bình thường | Hơi trũng | Rất trũng |
| Da, môi | Khô, tái nhẹ | Môi khô, da khô, lạnh | Khô, xanh tái, lạnh |
| Mạch | Nhanh | Rất nhanh | Rất nhanh, yếu |
| Nước tiểu | Binh thường hay < 1 ml/kg/giờ | < 0,5ml/kg/giờ | Vô niệu |
+ Khám bụng: dấu hiệu bụng trướng có thể gặp khi có tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc nặng. Bụng mềm trướng hơi có thể có đau nhẹ.
+ Khai thác các thông tin về cơ địa, bệnh sử tiền sử, các loại thuốc đang dùng.
+ Các yếu tố dịch tễ và căn nguyên tiêu chảy cần khai thác để có định hướng điều trị: tiêu chảy có liên quan đến các đồ nước uống đặc biệt nước đá. Thức ăn: gia cầm, trứng, hải sản, bánh ngọt. Yếu tố môi trường: trong bệnh viện, điều trị kháng sinh, du lịch.
3. Cận lâm sàng
Công thức máu, hematocrit giúp đánh giá mức độ mất nước:
– Sinh hóa: ure, creatinin, điện giải, đường máu.
– Xét nghiệm phân: tìm hồng cầu trong phân: nếu có chẩn đoán theo hướng tổn thương viêm ruột xuất tiết.
– Soi tươi tìm vi khuẩn, tìm nấm.
– Cấy phân tìm vi khuẩn.
4. Chẩn đoán phân biệt
– Cần chẩn đoán phân biệt nhất là với các trường hợp tiêu chảy cấp kèm phân máu rất dễ nhầm với các bệnh lý của ống tiêu hóa: ung thư đại – trực tràng, xuất huyết tiêu hóa.
– Chẩn đoán phân biệt: tiêu chảy cấp xảy ra ở đối tượng suy giảm miễn dịch: cần điều trị bệnh chính và xem xét lại các thuốc điều trị đang dùng có thể gây tiêu chảy do thuốc. Trường hợp đặc biệt là bệnh nhân AIDS: có thể tiêu chảy do nhiều nguyên nhân: Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Cryptosporidium.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị ban đầu khi chưa xác định được nguyên nhân tiêu chảy
– Bù nước và điện giải, bằng Oresol, hay dịch truyền.
– Thuốc bao bọc niêm mạc tiêu hóa.
– Chống đau bụng: débridat.
2. Điều trị theo nguyên nhân
a. Tiêu chảy xâm nhập theo tác nhân gây bệnh
Bảng 3. Điều trị tiêu chảy cấp
| Nguyên nhân | Điều trị |
| Nhiễm shigella nặng | Ciprofloxacin 500mg – 2 viên/ngày X 3 ngày |
| Salmonella typhi | Ciprofloxacin 500mg – 2 viên/ngày X 10 ngày Amocxicillin 750mg – 4 viên/ngày X 14 ngày Cotrimoxazol 960mg – 2 viên/ngày X14 ngày |
| Salmonella | Ciprofloxacin 500mg – 2 viên/ngày X 10 ngày Amocxicillin 750mg – 4 viên/ngày X 14 ngày Cotrimoxazol 960mg – 2 viên/ngày X 14 ngày |
| Campylobacter | Erythromycin 250mg – 4 viên/ngày X 5 ngày Clarithromycin 250mg – 4 viên/ngày X 5 ngày |
| Yersinia | Doxycyclin 200mg ngày 1, sau đó 100mg/ngày – 4 ngày Cotrimoxazol 960mg – 2 viên/ngày X 5 ngày Ciprofloxacin 500mg – 2 viên/ngày X 5 ngày |
| Lyamip | Tinidazol 2g/ngày X 3 ngày Metronidazol 750mg – 3 viên/ngày X 5 ngày |
| Vibrio cholerae | Ciprofloxacin 1g liều duy nhất Vibramycin 300mg liều duy nhất |
| Giardia | Tinidazol 2g liểu duy nhất |
| Stronggyloides stercoralis | Albendazol 400mg -1 viên/ngày X 3 ngày Ivermectin 150-200mcg/kg liều duy nhất Tiabendazol 25mg/kg – 2 viân/ngày X 2 ngày, tối đa 1500mg/liều |
| Giun kim | Mebendazol 100mg – 2 viên/ngày X 3 ngày |
| Cryptosporidium | Paromomycin 500-1000mg – 3 viên/ngày X 14 ngày Azithromycin 500mg -1 viên/ngày X 3 ngày |
| Cyclospora | Cotrimoxazol 960mg – 3 viên/ngày X 14 ngày |
| Isospora belli | Cotrimoxazol 960mg – 3 viên/ngày X 14 ngày |
| Clostridium difficile (viêm đại tràng giả màng) | Metronidazol 500mg – 3 viên/ngày X 7-10 ngày Vancomycin 125mg – 4 viên/ngày X 7-10 ngày |
Kháng kháng sinh thường hay xảy ra với Salmonella typhi, E.coli và nhiều loại vi khuẩn khác, Clostridium difficile kháng thuốc rất cao, 30 – 50% kháng metronidazol.
b. Điều trị triệu chứng
– Bồi phụ nước và điện giải:
+ Oresol: pha uống chỉ định tiêu chảy cấp thể nhẹ. Oresol có pha đường muối và các ion giúp điều chỉnh rối loạn nước và điện giải. Khi không có oresol có thể tự pha nước đường và muối, nước cháo và muối.
Giai đoạn nặng cần truyền tĩnh mạch bồi phụ nước và điện giải theo các chỉ số điện giải, hematocrit và toàn trạng bệnh nhân. Hạn chế truyền đường ưu trương.
+ Truyền dịch: dung dịch muối Cl, Na đẳng trương, Ringer lactate, không được dùng dung dịch đường ưu trương.
+ Thuốc nâng huyết áp: nếu huyết áp hạ.
+ Chế độ ăn kiêng: thường không cần thiết có thể giảm bớt lượng thịt và ăn làm nhiều bữa.
+ Thuốc cầm tiêu chảy không đặc hiệu: loperamid, imodium có thể chỉ định.
+ Một số trường hợp có thể cân nhắc dùng somatostatin hoặc ortrotid.
Cách dùng khi có tiêu chảy nặng: viên 2mg – 2 viên, sau đó mỗi lần đi cầu dùng 1 viên ngày có thể dùng 10 viên. Trường hợp nhẹ có thể dùng 1 viên – 2 lần/ngày.
+ Thuốc bọc niêm mạc đường tiêu hóa: Actapulgit 2-4 gói/ngày, smecta 2-4 gói/ngày.
+ Tìm hiểu thêm đối tượng suy giảm miễn dịch có thể có nhiều yếu tố gây bệnh.
c. Tiêu chảy không xâm nhập
Điều trị như trên nhưng không dùng kháng sinh.
– Nếu nguyên nhân do ngộ độc thi điều trị như ngộ độc: rửa dạ dày, thuốc hấp phụ, chết độc, thuốc giải độc.
– Nếu do dùng thuốc phải ngừng thuốc…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mark Feldman et all, “Gastrointestinal and liver diease – Pathology/diagnosis/management”. Sauders Elsevier, 8th edition.
2. C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 erne edition. Maloine.