Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Luận văn thạc sĩ y học Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai/ Lê ngọc Anh.Hiện nay tỷ lệ người mắc bệnh suy thận mạn tính, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối đang ngày càng gia tăng trên thế giới. Cuối năm 2005 ước tính trên thế giới có trên 1,9 triệu người mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận [1]. Cho đến năm 2012 trên thế giới đã có trên 3.010.000 người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận [2].

Chính vì vậy suy thận mạn tính đã và đang đặt ra những thách thức lớn đối với ngành y tế không chỉ ở các nước kém phát triển và đang phát triển mà còn là gánh nặng cho cả các nước phát triển. Theo thống kê, tại Mỹ trong năm 2008 có 362 bệnh nhân mới mắc suy thận giai đoạn cuối trên một triệu dân, trong đó chỉ có 57,2 bệnh nhân trên 1 triệu dân được ghép thận, còn lại 92% bệnh nhân lọc máu ở các trung tâm, 1% lọc máu tại nhà, 7% thẩm phân phúc mạc [3]. Tại châu Á, Đài Loan và Nhật Bản là hai quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính cao nhất. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có số liệu chính thức nghiên cứu về tỉ lệ bệnh thận mạn tính trong cả nước [4].
Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị thay thế đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân, sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế còn nhiều khó khăn, do họ phải chịu nhiều căng thẳng, áp lực về tâm lý, sinh lý khi mắc bệnh, ngoài ra còn vì thiệt hại kinh tế do giảm hoặc mất khả năng lao động, phụ thuộc gia đình và sự thay đổi lối sống do bệnh tật.
Với Việt Nam là một nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, người dân không được tiếp cận nhiều với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhận thức của người dân về bệnh tật không đồng đều. Vì vậy các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính khi đến với các cơ sở y tế phần lớn đã là giai đoạn muộn và cần phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế.
Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn tính giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan hơn về bệnh, thấy được gánh nặng của bệnh thận mạn đối với ngành y tế nói chung, đối với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân nói riêng, từ đó giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe nhân dân một cách toàn diện, xác định những vấn đề trọng điểm trong công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn tính. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
2.    Tìm hiểu sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. 

Tài liệu tham khảo Luận văn thạc sĩ y học Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai.
1.    Levey, A. S., Coresh, J., Balk, E., et al. (2003), “National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification”, Ann Intern Med.139(2), 137-47.
2.    Bailie, G.R., Uhlig, K., Levey, A. S. (2005), “Clinical practice guidelines in nephrology : evaluation, classification, and stratification of chronic kidney disease”, Pharmacotherapy. 25(4), 491-502.
3.    Levey, A., S., Eckardt, K. U., Tsukamoto, Y., et al. (2005), “Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)”, Kidney Int. 67(6), 2089-100.
4.    Hoàng Nam Phong (2013), “ Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5.    Phạm Thị Phương (2013), “Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế”, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
6.    Đỗ Gia Tuyển (2007), “”Suy thận mạn tính”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học-Hà Nội, tr. 428-445.
7.    Andrew S. Levey, Kai-Uwe Eckardt, et al (2005) , Improving Global Outcomes (KDIGO): Definition and classification of chronic kidney disease. Kidney International. Vol.67, pp. 2089-2100.
8.    Đỗ Gia Tuyển (2012), “”Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học- Hà Nội, tr. 398-411. 
9.    Trần Văn Chất (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh thận nội khoa, NXB
Y    học- Hà Nội, tr. 284-304.
10.    Đỗ Gia Tuyển (2012), “Bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối điều trị bảo tồn và điều trị thay thế”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học-Hà Nội, tr. 412-425.
11.    K/DOQI 2000. Clinical Practice Guidelines for anemia in Chronic Renal Failure, National Kidney Foundation.
12.    National high blood pressure education program (2003), “prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure”, JNC 7, Express.p.3.
13.    Mai Thị Hiền (2006), “Nghiên cứu rối loạn Lipoprotein huyết thanh ở bệnh nhân viêm cầu thận mạn tính giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục ngoại trú”, Luận văn thạc sỹ y học, chuyên ngành bệnh học nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
14.    Nguyễn Thị Kiều Phương (2014), “Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế”, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
15.    Đinh Thị Kim Dung (2004), “Suy thận mạn tính”, Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 284-304.
16.    Nguyễn Văn Tuyên (2010), “Nghiên cứu nồng độ Homocystein huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
17.    Nghiêm Trung Dũng (2008), “Nghiên cứu chức năng màng bụng và đánh giá hiệu quả điều trị suy thận mạn bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú thông qua chỉ số PET và Kt/v”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học
Y    Hà Nội.
18.    Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang (2000), “Biến đổi nồng độ Calci trong máu và nước tiểu bệnh nhân suy thận mạn”, Tạp chí Y học thực hành, số 7, tr. 28-29.
19.    Hà Hoàng Kiệm (2003) “ Nghiên cứu tác dụng điều trị thiếu máu mạn tính bằng Erythropoietin lên hình thái chức năng tim ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ”, Tạp chí Y học thực hành số 9/2003, tr. 62-65.
20.     Nguyễn Thị Huyền (2008), “Nghiên cứu nồng độ f?2 microglobulin huyết thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn vừa và nặng”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
21.    Nguyễn Hữu Sơn (2009), “Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang”,Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Thái Nguyên.
22.    Nguyễn Văn Xang (1999), “Suy thận mạn tính”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội, tr. 148-158.
23.    Nguyễn Thái Quý (2006), “Phân loại thiếu máu”, Bài giảng huyết học truyền máu sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội, tr. 177-181.
24.    Nguyễn Xuân Phong (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III,IV tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”,Tạp chí Y học thực hành số 11, tr. 74-79.
25.    Gomez. J. M.Carrera, F. (2002), “ What should the optimal target hemoglobin be?”, Kidney Int Suppl. 80 (80), 39-43.
26.    Mapes, D. L., Bragg-Gresham, J.L.,Bommer, et al. (2004), “Health- related quality of life in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)”. American journal of kedney deseases: The official journal of the Nationl Kidney Foundation, 44, pp. 54-60.
27.     Vũ Văn Đính (2005), “Điều chỉnh nước điện giải trong cơ thể'”, Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.34-35.
28.    Nguyễn Văn Hải (1990), “Các rối loạn biến động tăng hoặc giảm Kali máu”, Hồi sức cấp cứu nội khoa, tr 13-30.
29.    Phan Văn Báu (2010), “Nghiên cứu nhu cầu điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại bệnh viện Nhân dân 115”, Tạp chí Sinh lý học Việt Nam tập 14/2010, tr. 61-66.
30.    Tungsanga K., Kanjanabuch T., Mahatanan N. et al (2008). “The status ò, and sbstacles to, continuous ambulatory peritoneal dialysis in Thailand, Perit Dial. Inf”, 28 (Suppl 3) : S53-58.
31.    Nguyễn Thanh Nga (2001), “Tìm hiểu tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
32.    Rajapurkar M.M, John GT, Kirpalani AL, Abraham G, Agarwal
SK, et al (2012). What do we know about chronic kidney disease India: first report of the Indian CKD registry. BMC nephrology 13:10.
33.    Trần Phương Nam (2013), “Tìm hiểu mô hình bệnh lý thận tiết niệu và phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận ước tính ở bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận- tiết niệu năm 2009”, khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
34.    Đặng Thị Việt Hà (2011). “Nghiên cứu tổn thương động mạch cảnh, động mạch đùi bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân suy thận mạn tính “. Luận án tiến sĩ Y học, Chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
35.    Trịnh Thị Lý (2014), “ Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Kiến An-Hải Phòng”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tháng 2/2014, tr. 88-92.
36.    Nguyễn Thị An Thủy (2013). “Nghiên cứu chỉ số sức cản động mạch thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân mác bệnh thạn mạn tính do viêm cầu thận mạn”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
37.    Ruggenenti, P., A. Schieppati, and G. Remuzzi (2001). Progression, remission, regression of chronic renal diseases Lancet, 357(9268): p. 1601-8.
38.    An overview of regular dialysis treatment in Japan (As of December 31, 2012).
ĐẶT VẤN ĐỀ Luận văn thạc sĩ y học Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa thận tiết niệu BV Bạch Mai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    BỆNH THẬN MẠN TÍNH    3
1.1.1.    Dịch tễ học bệnh thận mạn tính    3
1.1.2.    Định nghĩa bệnh thận mạn tính    3
1.1.3.    Giai đoạn bệnh thận mạn tính    4
1.1.4.    Suy thận mạn tính    5
1.1.5.    Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn    6
1.1.6.     Chẩn đoán bệnh thận mạn tính    8
1.1.7.    Các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn tính    8
1.1.8.    Nguyên nhân bệnh thận mạn tính    9
1.1.9.    Biến chứng của bệnh thận mạn    9
1.2.    CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH    10
1.2.1.    Điều trị bảo tồn    10
1.2.2.    Các phương pháp điều trị thay thế thận    11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    14
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    14
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    14
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    15
2.1.3.    Một số tiêu chuẩn khác    15
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    16
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    16
2.2.2.    Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu    16
2.2.3.    Nơi tiến hành nghiên cứu    16
2.2.4.    Tiến hành nghiên cứu    16 
2.3.    XỬ LÝ SỐ LIỆU    18
2.4.    ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    21
3.1.     ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU    21
3.1.1 Đặc điểm về giới    21
3.1.2.    Đặc điểm về tuổi    22
3.1.3.    Đặc điểm về nghề nghiệp    22
3.1.4.    Đặc điểm về địa dư    23
3.1.5.    Giai đoạn bệnh thận mạn tính    23
3.1.6.    Tiền sử bệnh thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu    24
3.1.7.    Nguyên nhân gây suy thận mạn    24
3.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .. 25
3.2.1.    Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp    25
3.2.2.    Tình trạng tăng huyết áp    26
3.2.3.    Tình trạng phù    26
3.2.4.    Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng    27
3.3.    ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..27
3.3.1.    Lượng huyết sắc tố máu ngoại vi    27
3.3.2.    Điện giải đồ    28
3.4.    SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI    29
3.4.1.    Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế    29
3.4.2.    Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế    30
3.4.3.     Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận    30
3.4.4.    Mối liên quan giữa biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của
bệnh nhân    31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    32
4.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊM CỨU … 32
4.1.1.    Đặc điểm về tuổi    32
4.1.2.     Đặc điểm về giới    32
4.1.3.    Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư    33
4.1.4.    Nguyên nhân và giai đoạn bệnh    33
4.2.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 35
4.2.1.    Tình trạng tăng huyết áp    35
4.2.2.    Tình trạng phù    35
4.2.3.     Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng    36
4.2.4.    Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp khác    36
4.3.    ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂNNGHIÊN CỨU. 37
4.3.1.     Huyết sắc tố máu ngoại vi    37
4.3.2.    Điện giải đồ    38
4.4.    SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH
NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI    39
4.4.1.    Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế    39
4.4.2.    Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế    40
KẾT LUẬN    42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
BN    : Bệnh nhân
BTMT    : Bệnh thận mạn tính
ĐTĐ    : Đái tháo đường
HA    : Huyết áp
Hb    : Huyết sắc tố
HCTH    : Hội chứng thận hư
LMB    : Lọc màng bụng
MLCT    : Mức lọc cầu thận
STM    : Suy thận mạn
STMT    : Suy thận mạn tính
THA    : Tăng huyết áp
TNT    : Thận nhân tạo
VCTM    : Viêm cần thận mạn
VTBT    : Viêm thận bể thận

 
Bảng 1.1. Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo hội Thận học Hoa Kỳ    5
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002     14
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa tình trạng THA và giai đoạn bệnh của bệnh nhân . 26
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng phù và giai đoạn bệnh của bệnh nhân    26
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn bệnh của bệnh nhân .. 27
Bảng 3.4. Phân bố mức độ thiếu máu theo huyết sắc tố máu ngoại vi    27
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi điện giải đồ và giai đoạn STM …. 28 Bảng 3.6. Biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của bệnh nhân    31
Biểu đồ 3.1.    Đặc    điểm phân    bố bệnh nhân theo giới    21
Biểu đồ 3.2.    Đặc    điểm phân    bố bệnh nhân theo tuổi    22
Biểu đồ 3.3.    Đặc    điểm phân    bố bệnh nhân theo nghề nghiệp    22
Biểu đồ 3.4.    Đặc    điểm phân    bố bệnh nhân theo địa dư    23
Biểu đồ 3.5.    Phân bố    bệnh nhân theo giai đoạn BTMT    23
Biểu đồ 3.6.    Phân bố    bệnh nhân theo tiền sử bệnh    24
Biểu đồ 3.7.    Phân bố    bệnh nhân theo nguyên nhân STM    24
Biểu đồ 3.8.    Phân bố    một số đặc điểm lâm sàng thường gặp    25
Biểu đồ 3.9.    Sự thay    đổi kết quả điện giải đồ    28
Biểu đồ 3.10.    Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế    29
Biểu đồ 3.11.    Tỷ lệ sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế    30
Biểu đồ 3.12.    Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế    30