Tính an toàn và hiệu quả của điều trị tái thông trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp cửa sổ 6 – 24 giờ sử dụng phần mềm RAPID

Luận án tiến sĩ y học Tính an toàn và hiệu quả của điều trị tái thông trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp cửa sổ 6 – 24 giờ sử dụng phần mềm RAPID.Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tàn phế vĩnh viễn ở các nước phát triển [1]. Tại Việt Nam, năm 2021 theo báo cáo của Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu [2], mỗi năm ghi nhận khoảng 196.000 ca đột quỵ mới, gây di chứng nặng nề về thể chất và tinh thần, trở thành gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Điều này cho thấy đột quỵ là một vấn đề y tế cấp bách cần được ưu tiên giải quyết.
Đột quỵ thiếu máu não (chiếm 87% các trường hợp) [1] xảy ra khi tắc nghẽn động mạch não cấp tính. Gánh nặng bệnh tật tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân tắc mạch máu lớn, chiếm 60% số trường hợp di chứng và 90% số ca tử vong [3]. Năm 2015, dựa trên kết quả từ năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên [4-8], Hiệp hội Tim Mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ đã đưa ra mức khuyến cáo IA cho can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn trong vòng 6 giờ kể từ khởi phát [9].

Tuy nhiên, chỉ 10 – 30% bệnh nhân đột quỵ được điều trị trong cửa sổ thời gian này, khiến phần lớn bệnh nhân nhập viện sau 6 giờ mất cơ hội điều trị tái thông, dẫn đến các di chứng nặng nề hoặc tử vong [10,11]. Trong đột quỵ thiếu máu não, vùng tổn thương gồm lõi nhồi máu (vùng hoại tử không thể hồi phục) và vùng tranh tối tranh sáng (vùng các tế bào thần kinh có thể cứu sống nếu tái tưới máu kịp thời). Sự tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng không chỉ phụ thuộc vào thời gian khởi phát mà còn vào tuần hoàn bàng hệ và các yếu tố bệnh lý khác [12,13] có thể kéo dài đến 20 giờ sau khởi phát [14]. Các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến, như tưới máu não và phần mềm phân tích hình ảnh tưới máu RAPID ứng dụng trí tuệ nhân tạo, cho phép định lượng tự động thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng, giúp xác định sự tồn tại của mô não còn cứu được, góp phần nâng cao độ chính xác trong chọn lọc bệnh nhân đột quỵ cấp. Nhờ đó, đã mở ra cơ hội can thiệp tái thông ngoài giới hạn cửa sổ 6 giờ. Cụ thể năm 2018, kết quả từ các nghiên cứu DAWN và DEFUSE-3 chứng minh rằng với sự hỗ trợ của phần mềm RAPID, điều trị tái thông có thể mở rộng đến 24 giờ sau khởi phát ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch lớn [15,16].2
Tại Việt Nam, nhu cầu mở rộng cửa sổ điều trị can thiệp nội mạch là cấp thiết do tỉ lệ bệnh nhân nhập viện muộn sau 6 giờ vẫn còn mức cao (76,6-78,7%) [17,18] vì được phát hiện trễ hoặc thời gian chuyển viện kéo dài từ tuyến cơ sở. Tuy nhiên, việc ứng dụng hình ảnh tưới máu não kết hợp phần mềm trí tuệ nhân tạo RAPID nhằm mở rộng điều trị tái thông sau 6 giờ hiện vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam. Điều này trở nên đặc biệt quan trọng bởi các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và bệnh lý mạch máu của người châu Á, bao gồm tỉ lệ xơ vữa động mạch nội sọ cao hơn so với người phương Tây, điều này có thể gây khó khăn trong điều trị can thiệp nội mạch cũng như tăng nguy cơ biến chứng [19,20]. Bêncạnh đó, việc xác định các yếu tố tiên lượng kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt sau điều trị tái thông đóng vai trò quan trọng trong cá thể hóa điều trị và xây dựng chiến lược điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu về yếu tố tiên lượng hiện nay tập trung vào các trường hợp can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ thời gian 6 giờ đầu. Trong khi đó, các nghiên cứu sử dụng “cửa sổ nhu mô” dựa trên hình ảnh học tưới máu não trong cửa sổ 6–24 giờ còn hạn chế, dẫn đến thiếu hụt dữ liệu về các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng tốt ở nhóm bệnh nhân này.
Do đó cần thiết một nghiên cứu một cách có hệ thống nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của điều trị tái thông trong cửa sổ mở rộng 6 – 24 giờ, đồng thời xác định các yếu tố tiên lượng kết cục phục hồi chức năng tốt ở nhóm bệnh nhân này. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó, nghiên cứu “Tính an toàn và hiệu quả của điều trị tái thông trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp cửa sổ 6 – 24 giờ sử dụng phần mềm RAPID” được tiến hành, với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước, được điều trị tái thông lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong cửa sổ 6 – 24 giờ.
2. Đánh giá hiệu quả và an toàn của điều trị tái thông lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có hỗ trợ từ phần mềm tưới máu não RAPID, thông qua tỉ lệ đạt kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt và tỉ lệ tử vong sau 3 tháng.
3. Xác định các yếu tố tiên lượng kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt ở thời điểm 3 tháng sau điều trị tái thông

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………………. i
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………………… ii
Mục lục…………………………………………………………………………………………………….. iii
Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt ……………………………………………….v
Danh mục bảng ……………………………………………………………………………………………x
Danh mục biểu đồ ……………………………………………………………………………………… xi
Danh mục hình …………………………………………………………………………………………. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn…………………..3
1.2. Đặc điểm hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu não cấp tuần hoàn trước …..14
1.3. Điều trị tái thông lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não tắc động mạch lớn tuần hoàn trước: tính hiệu quả và an toàn………27
1.4. Các yếu tố tiên lượng kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt ở thời điểm 3
tháng sau điều trị tái thông lấy huyết khối cửa sổ 6 – 24 giờ …………………………….33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………37
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………37
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………37
2.3. Thời gian và đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………38
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………38
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………40
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………………….46
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………48
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………49
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………..51iv
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………52
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học của dân số
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………53
3.2. Kết quả điều trị tái thông trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp cửa sổ từ 6
đến 24 giờ sử dụng phần mềm RAPID ………………………………………………………….59
3.3. Các yếu tố tiên lượng kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt …………………69
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….80
4.1. Đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học của dân số
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………………80
4.2. Kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
cấp trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ …………………………………………………………………..93
4.3. Các yếu tố tiên lượng kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt ……………….101
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….113
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 QUYẾT ĐỊNH Y ĐỨC
PHỤ LỤC 2 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
THAM GIA VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4 MỨC ĐỘ TÁI THÔNG MẠCH MÁU THEO THANG ĐIỂM mTICI
PHỤ LỤC 5 PHÂN LOẠI CHUYỂN DẠNG XUẤT HUYẾT THEO ECASS II
PHỤ LỤC 6 THANG ĐIỂM RANKIN HIỆU CHỈNH
PHỤ LỤC 7 THANG ĐIỂM NIHSS
PHỤ LỤC 8 BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 9 CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN
PHỤ LỤC 10 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
PHỤ LỤC 11 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não theo TOAST ………………..12
Bảng 1.2 Bảng so sánh MRI tưới máu não và CT tưới máu não …………………………21
Bảng 2.1 Lịch thăm khám và đánh giá…………………………………………………………….47
Bảng 3.1 Các cửa sổ thời gian từ khi khởi phát đến điều trị……………………………….57
Bảng 3.2 Đặc điểm hình ảnh học ………………………………………………………………………58
Bảng 3.3 Phân bố điểm NIHSS sau can thiệp trong mẫu nghiên cứu …………………..60
Bảng 3.4 Đặc điểm về dụng cụ lấy huyết khối và các thủ thuật can thiệp khác…….61
Bảng 3.5 Nguyên nhân tử vong………………………………………………………………………63
Bảng 3.6 Tỉ lệ biến cố xuất huyết não và xuất huyết não có triệu chứng ………………63
Bảng 3.7 Biến chứng liên quan thủ thuật…………………………………………………………64
Bảng 3.8 Tính hiệu quả và an toàn theo tuổi ……………………………………………………64
Bảng 3.9 Tính hiệu quả và an toàn theo độ nặng lâm sàng…………………………………66
Bảng 3.10 Tính hiệu quả và an toàn theo cửa sổ thời gian điều trị………………………67
Bảng 3.11 Tính hiệu quả và an toàn theo kiểu khởi phát đột quỵ ……………………….68
Bảng 3.12 So sánh hiệu quả và an toàn giữa các nghiên cứu ……………………………..68
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ với kết cục
phục hồi chức năng ………………………………………………………………………………………69
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với kết cục phục hồi chức năng.70
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh học với kết cục phục hồi chức
năng ……………………………………………………………………………………………………………72
Bảng 3.16 Các giá trị của các biến số trong mô hình hồi quy được lựa chọn ……….76
Bảng 4.1 Cửa sổ thời gian điều trị ở nhóm can thiệp nội mạch so với các nghiên cứu
DEFUSE-3, DAWN……………………………………………………………………………………..88
Bảng 4.2 So sánh thông số thể tích lõi nhồi máu não và thể tích vùng giảm tưới máu
nguy cơ của các nghiên cứu …………………………………………………………………………..92xi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu……………………………………………..53
Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu ……………………………………………….53
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ đột quỵ thiếu máu não…………………..54
Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST …………………………………55
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm kiểu khởi phát đột quỵ…………………………………………………..55
Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm NIHSS trước can thiệp ……………………………………………56
Biểu đồ 3.7 Mức độ phục hồi chức năng theo mRS tại thời điểm 3 tháng……………59
Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ tái thông mạch máu não theo thang điểm mTICI…….61
Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ sống và tử vong trong vòng 3 tháng ……………………………………….62
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng theo nhóm tuổi ……………………..65
Biểu đồ 3.11 Kết cục lâm sàng phục hồi chức năng theo điểm NIHSS………………..66
Biểu đồ 3.12 Phân bố điểm mRS 3 tháng ở cửa sổ điều trị 6 – 16 và 16 – 24 giờ…..6

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu các động mạch não và phân nhánh……………………………………….5
Hình 1.2 Đa giác Willis – vòng thông nối ở đáy não …………………………………………..6
Hình 1.3 Các vòng bàng hệ trong tưới máu não …………………………………………………6
Hình 1.4 Các ngưỡng thiếu máu não cục bộ………………………………………………………7
Hình 1.5 Vùng lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng……………………………………8
Hình 1.6 Ba cơ chế chính của thiếu máu não cục bộ …………………………………………11
Hình 1.7 Các phần của thang điểm ASPECTS…………………………………………………16
Hình 1.8 Đường cong thời gian – đậm độ ………………………………………………………..17
Hình 1.9 Tưới máu não bình thường……………………………………………………………….18
Hình 1.10 Vùng lõi nhồi máu ………………………………………………………………………..19
Hình 1.11 Vùng tranh tối tranh sáng……………………………………………………………….19
Hình 1.12 Cách tính vùng tranh tối tranh sáng …………………………………………………21
Hình 1.13 Chỉ số HIR ……………………………………………………………………………………22
Hình 1.14 Cách thức phần mềm RAPID hoạt động…………………………………………..24
Hình 1.15 Hình ảnh MRI tưới máu não …………………………………………………………..24
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………………49
Hình 3.1 Sơ đồ tuyển chọn bệnh nhân …………………………………………………………….52
Hình 3.2 Đường cong ROC tiên đoán kết cục phục hồi chức năng thần kinh tốt ….76
Hình 3.3 Biểu đồ hiệu chỉnh của mô hình ……………………………………………………….77
Hình 3.4 Biểu đồ nomogram kết hợp các yếu tố có ý nghĩa đối với kết cục lâm sàng
tốt đã được xây dựng…………………………………………………………………………………….78
Hình 3.5 Giao diện nền tảng web của mô hình RAPID PREDICT, hiển thị khả năng
tính toán tự động xác suất phục hồi chức năng thần kinh tốt………………………………7