TÍNH GIÁ TRỊ VÀ CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TÍNH GIÁ TRỊ VÀ CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT. Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) tiếp tục gia tăng tỉ lệ tử vong trên toàn cầu và Việt Nam.1,2 Ở giai đoạn muộn, UTTTL gây nhiều triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tính mạng người bệnh. UTTTL có khả năng điều trị tốt ở giai đoạn sớm nhưng lại khó phát hiện do ít triệu chứng và không đặc hiệu.3,4 Do đó, chẩn đoán sớm UTTTL sẽ giúp đưa ra các chiến lược theo dõi và điều trị thích hợp.
Phòng khám Đa khoa Hòa Hảo Thành phố Hồ Chí Minh (MEDIC) thường xuyên tiếp nhận lượng bệnh nhân lớn có nhu cầu sàng lọc, chẩn đoán UTTTL. Giải phẫu bệnh mô học sinh thiết bằng kim lõi qua ngả trực tràng hay hội âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UTTTL.3,5,6 Tuy nhiên, không phải đối tượng nào cũng nhận được lợi ích từ sinh thiết vì đây là thủ tục tốn kém, có nguy cơ biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Xác định các trường hợp nguy cơ cao để giới thiệu sinh thiết là một yêu cầu quan trọng trong quy trình chẩn đoán.

Tại MEDIC, quy trình chẩn đoán UTTTL tuân theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ7 và Bộ Y tế Việt Nam8. UTTTL được gợi ý bởi triệu chứng cơ năng, khám trực tràng kỹ thuật số (DRE- Digital Rectal Exam), kháng nguyên đặc hiệu (PSA-Prostate Specific Antigen); sau đó đánh giá hình ảnh học như siêu ngả trực tràng (TRUS- Transrectal Ultrasound) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging) để giới thiệu nhóm nguy cơ cao thực hiện sinh thiết chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, quy trình này có hạn chế về bằng chứng do dựa trên các nghiên cứu rời rạc, không thể tối ưu hóa điểm cắt và phương thức kết hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Thực tế tại MEDIC, DRE, PSA, TRUS và MRI được chỉ định và kết hợp thuận tiện. TRUS có thủ tục đơn giản, thời gian thực hiện ngắn, chi phí thấp hơn nhưng giá trị tương đương MRI9, nhưng MRI vẫn được chỉ định phổ biến thay vì TRUS, và2 nhiều trường hợp chỉ định đồng thời MRI với TRUS. Điều này có thể làm tăng chi phí mà không cải thiện giá trị chẩn đoán, thách thức vấn đề chi phí-hiệu quả thường được cân nhắc trong sàng lọc và chẩn đoán UTTTL.10-12 Phát triển quy trình chẩn đoán UTTTL dựa trên dữ liệu thống nhất, có sự chọn lọc vừa đủ, tối ưu hóa điểm cắt và phương thức kết hợp các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cân nhắc ưu tiên TRUS thay cho MRI sẽ có thể giúp đảm bảo được giá trị cao và giảm chi phí chẩn đoán.
Ngày nay, việc phát triển quy trình chẩn đoán UTTTL được sự hỗ trợ mạnh mẽ bởi các thuật toán đa biến trên máy tính. Trong đó, cây phân loại và hồi quy (Classification and Regression Tree – CART) là thuật toán đa biến tiềm năng. CART giúp lựa chọn điểm cắt và phương thức kết hợp tối ưu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dựa trên một bộ dữ liệu thống nhất. Đồng thời CART dễ sử dụng trên lâm sàng nhờ trên tiếp cận cây chẩn đoán đã được hướng dẫn trong quy trình chẩn đoán UTTTL của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ7 và Bộ Y tế Việt Nam8. Nghiên cứu thí điểm cũng đã sử dụng CART trong sàng lọc UTTTL ở những bệnh nhân tại thành phố Hồ Chí Minh và cho giá trị sàng lọc cao13. Như vậy, quy trình CART chẩn đoán UTTTL là một công cụ giá trị cao, chi phí thấp và dễ áp dụng trên lâm sàng.
Tại MEDIC, quy trình CART vẫn chưa được phát triển và áp dụng vào chẩn đoán UTTTL. Nghiên cứu này phát triển quy trình CART kết hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cân nhắc ưu tiên TRUS thay cho MRI để chọn bệnh nhân nguy cơ cao vào sinh thiết chẩn đoán UTTTL và trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
1. Quy trình CART có giá trị là bao nhiêu trong chẩn đoán UTTTL ở nam giới từ trên 50 tuổi đến khám tại Phòng khám đa khoa Hoà Hảo?3
2. Chỉ số chi phí – hiệu quả CEA và ICER của quy trình CART là bao nhiêu trong chẩn đoán UTTTL ở nam giới từ trên 50 tuổi đến khám tại Phòng khám đa khoa Hoà Hảo?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Phát triển và đánh giá giá trị của quy trình CART chẩn đoán UTTTL ở nam giới từ trên 50 tuổi có chỉ định sinh thiết chẩn đoán UTTTL tại MEDIC.
Mục tiêu 2: Đánh giá chỉ số chi phí-hiệu quả CEA và ICER của quy trình CART chẩn đoán UTTTL ở nam giới từ trên 50 tuổi có chỉ định sinh thiết chẩn đoán UTTTL tại MEDIC

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………………………… I
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………………………………. III
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………………… V
DANH MỤC SƠ ĐỒ…………………………………………………………………………………………… VI
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………………………. 4
1.1. Ung thư tuyến tiền liệt và thực trạng ………………………………………………………………………….. 4
1.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt …………………… 5
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………. 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………… 32
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 32
2.3. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………………………… 33
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………… 34
2.5. Định nghĩa biến số……………………………………………………………………………………………….. 36
2.6. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu………………………………………………………………….. 40
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………………………. 43
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu……………………………………………………………………………….. 44
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………………………… 49
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………………… 50
3.1. Phát triển quy trình cây chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt …………………………………………….. 50
3.2. Chi phí – hiệu quả của các quy trình chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ……………………………. 69
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………… 72
4.1. Phát triển quy trình CART chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ………………………………………….. 72
4.2. Chi phí hiệu quả của các quy trình chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt………………………………. 95
4.3. Hạn chế…………………………………………………………………………………………………………….. 97KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………. 99
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………………. 101
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN …………………………….. 102
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………………….. 103
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………………. 11

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế………………………….. 7
Bảng 1.2. Phân loại mô học trên sinh thiết…………………………………………….. 17
Bảng 1.3. Mô tả phương pháp phân tích kinh tế phổ biến trong lâm sàng….. 21
Bảng 2.1. Liệt kê và định nghĩa biến số ………………………………………………… 36
Bảng 2.2. Mẫu bảng ước tính giá trị chẩn đoán………………………………………. 45
Bảng 3.1. Đặc điểm sàng lọc ban đầu của mẫu ………………………………………. 51
Bảng 3.2. Tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt theo phân nhóm triệu chứng………….. 52
Bảng 3.3. Giá trị của IPSS trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt…………… 53
Bảng 3.4. Tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt theo các bất thường trên khám trực tràng
kỹ thuật số…………………………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.5. Giá trị khám tuyến tiền liệt kỹ thuật số trong chẩn đoán ung thư tuyến
tiền liệt ……………………………………………………………………………………………… 55
Bảng 3.6. Tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt theo các phân nhóm kháng nguyên đặc
hiệu tuyến tiền liệt ……………………………………………………………………………… 56
Bảng 3.7. Giá trị khoáng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong chẩn đoán ung
thư tuyến tiền liệt……………………………………………………………………………….. 56
Bảng 3.8. Tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt theo các bất thường siêu âm ngả trực
tràng…………………………………………………………………………………………………. 58
Bảng 3.9. Giá trị siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt…………….. 59
Bảng 3.10. Tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt theo bất thường cộng hưởng từ…….. 60
Bảng 3.11. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt …. 61
Bảng 3.12. Mô hình Logistic(DRE,tPSA,TRUS) chẩn đoán ung thư tuyến tiền
liệt ……………………………………………………………………………………………………. 64
Bảng 3.13. Mô hình Logistic(IPSS,DRE,MRI) chẩn đoán ung thư tuyến tiền
liệt ……………………………………………………………………………………………………. 64iv
Bảng 3.14. Giá trị nội kiểm các quy trình cây chẩn đoán trên mẫu huấn luyện
………………………………………………………………………………………………………… 66
Bảng 3.15. Đặc điểm mẫu ngoại kiểm ………………………………………………….. 67
Bảng 3.16. Kết quả ngoại kiểm mô hình CART(DRE,tPSA,TRUS) …………. 68
Bảng 3.17. Chi phí chẩn đoán thường quy đối với dân số nghiên cứu……….. 69
Bảng 3.18. Chi phí của quy trình chẩn đoán phát triển trong nghiên cứu…… 69
Bảng 3.19. So sánh chi phí- hiệu quả các quy trình chẩn đoán…………………. 70
Bảng 3.19. Ước tính chi phí- hiệu quả gia tăng giữa các quy trình chẩn đoán
………………………………………………………………………………………………………… 70
Bảng 4.1. So sánh các mô hình…………………………………………………………….. 96v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thăm khám tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng……………………………. 8
Hình 1.2. Hình ảnh tuyến tiền liệt qua siêu âm ngả trực tràng………………….. 14
Hình 1.3. Kích thước và nhân cứng tuyến tiền liệt qua siêu âm đàn hồi…….. 15
Hình 1.4. Hình ảnh tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ…………………………….. 16
Hình 1.5. Carcinôm tuyến của tuyến tiền liệt, GLEASON 7 (4+3), nhóm mô học
3 theo ISUP (C60) ……………………………………………………………………………… 18
Hình 1.6. Carcinôm tuyến của tuyến tiền liệt, GLEASON 10 (5+5), nhóm mô
học 5 theo ISUP (C60)………………………………………………………………………… 18
Hình 1.7. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trên giải phẫu bệnh……………….. 18
Hình 1.8. Phân tích chi phí – hiệu quả …………………………………………………… 2