TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2011 VÀ 2012

TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2011 VÀ 2012
Trần Bồi Duy*, Lê Thị Kim Anh*, Lê Thị Anh Thư
TÓM TẮT :
Đặt vấn đề: Tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
Mục tiêu: Khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích.
Kết quả: Khảo sát 115 sự cố báo cáo về Đơn vị Quản lý nguy cơ trong năm 2011 – 2012 cho thấy 35,7% (41/115) các sự cố báo cáo là do sự cố liên quan tới trang thiết bị và dụng cụ y tế, 51,3 % (59/115) liên quan tới sử dụng thuốc, 4,3 % (5/115) ghi nhầm tên thuốc, 8,7% (10/115) do các nguyên nhân khác như bệnh nhân té ngã, bị côn trùng cắn. Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới dụng cụ y tế chủ yếu là do chất lượng chưa đảm bảo (100%). Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới thuốc là phản ứng thuốc (78%, 46/59) hoặc thuốc không đảm bảo chất lượng như thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (22%, 13/59). Năm trường hợp ghi nhâm tên thuốc đều do tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau gây nhầm lẫn.
Kết luận: Các báo cáo sự cố chủ yếu liên quan đến việc phản ánh chất lượng thuốc, y cụ chưa đảm bảo. Còn ít báo cáo về việc nhầm lẫn trong chăm sóc bệnh nhân. Cần tăng cường báo cáo sự cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật.