TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY

LUẬN ÁN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY.Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50% [6],[26],[63],[81],[89]. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ[73] do đó kéo dài thời gian nằm viện[68] và tăng chi phí điều trị[18]. Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn chưa được quan tâm thấu đáo[58].

Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết thương… . Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễm trùng huyết. [5],[27],[65],[76]. Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời gian nằm viện[38].
TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng. Tuy nhiên, đa phần các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng, nhất là dinh dưỡng ở trẻ em. Đã có những nghiên cứu về khẩu phần ăn, lượng sữa tiêu thụ, suy dinh dưỡng trẻ em v.v… [1],[31],[48],[49],[62] . Trong khi đó, dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện hầu như không được đề cập đến. Trước năm 2000, chỉ có một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Quảng Ngãi nhưng là do tác giả nước ngoài thực hiện, công bố bằng tiếng Anh[77]. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội tiết bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa[6]. về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng[66] cũng trong năm 2006. Năm 2010, Nguyễn Thùy An thực hiện nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng vết mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy[5]. Những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theo Phạm Văn Năng[66] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An[5] ) và hầu như không có xu hướng giảm qua nhiều năm[2],[5],[31],[66]. Ở những bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc điều trị đều tăng. Điều này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề cấp thiết cần giải quyết.
Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như: dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay), thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[26],[28],[40],[91]. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn hảo. Một trong những công cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment: SGA). Từ thập niên 80, SGA đã được Detsky và cs[28] xây dựng và phát triển. Những nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu quả trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy[28]. Ở Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh dưỡng tiền phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long[66]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs[2] dùng bảng SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu gần đây nhất là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên quan của dinh dưỡng bằng SGA và tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ [5]. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả đáng tin cậy. Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng trong thực tế lâm sàng.
Đe góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phương pháp đánh giá này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng chu phẫu cũng như tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy.
có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 3,9 lần ở nhóm đại phẫu và 1,8 lần ở nhóm trung phẫu so với người có dinh dưỡng tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY
Tiếng Việt:
1. Lê Thị Hợp, Lê Danh Tuyên, Trần Thành Đô, Nguyễn Hồng Trường, Nguyễn Chí Tâm, Nguyễn Xuân Ninh, et al. (2011). Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009 – 2010. Viện dinh dưỡng quốc gia – Unicef, Hà Nội.
2. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009), “Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy “. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, 13: 305-312.
3. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010), Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: 11-17.
4. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương. (2005). Protein C phản ứng. In Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng (12 ed., pp. 871 – 872). NXB Y học, Hà Nội.
5. Nguyễn Thùy An. (2010). Tình trạng dinh dưỡng và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ điều dưỡng. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh.
6. Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu, Trần Châu Nguyên, Nguyễn Bích Ngọc, Thái Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Phương Thảo, et al. (2006). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai.
7. Sobotka L, Allison SP, Fuerst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB. (2004). Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên các chức năng sinh lý (Lưu Ngân Tâm, Nguyễn thị Quỳnh Hoa, Trans.). In Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng (3 ed., Vol. 1, pp. 499). Galen, Prague, Czech Republic.
8. Sobotka L, Allison SP, Fuerst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB. (2004). Các kỹ thuật sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Lưu Ngân
Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Trans.). In Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng (Vol. 1, pp. 14 – 15). Galen, Prague, Czech Republic.
9. Sobotka L, Allison SP, Fuerst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB. (2004 ). Dinh dưỡng chu phẫu. In Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng (3 ed., pp. 296 – 302). NXB Y học, TP Hồ Chí Minh.
10. Tạ Thị Tuyết Mai. (2008). Sự phù hợp của y lệnh sử dụng Albumin tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. Sinh hoạt chuyên đề. BV Nhân dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh,
11. Vũ Trường Nhân, Trương Anh Mậu, Trần Vĩnh Hậu. (2007). Đánh giá
hiệu quả của cho ăn sớm qua đường miệng sau cắt nối ruột ở trẻ em. BV Nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU – 5 –
1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện – 5 –
1.2 Đại cương về suy dinh dưỡng – 8 –
1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị – 14 –
1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng – 17 –
1.5 Đánh giá tong thể chủ quan (SGA: subjective global assessment) …- 28 –
1.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ – 33 –
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU – 37 –
2.1 Thiết kế nghiên cứu – 37 –
2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu – 37 –
2.3 Cỡ mẫu – 37 –
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ – 37 –
2.5 Phương tiện – 38 –
2.6 Quy trình nghiên cứu – 39 –
2.7 Phương pháp tiến hành – 40 –
2.8 Thu thập số liệu – 40 –
2.9 Xử lý số liệu – 41 –
2.10 Phân tích số liệu – 41 –
2.11 Vấn đề y đức – 42 –
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU – 43 –
3.1 Các đặc điếm lâm sàng – 43 –
3.2 Các biến cận lâm sàng – 48 –
3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng – 48 –
3.4 Kết quả sau mổ – 52 –
3.5 Liên quan giữa SGA và các biến khác – 55 –
3.6 Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ – 62 –
3.7 So sánh một số kết quả trước và sau mổ khác – 64 –
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN – 69 –
4.1 Đặc điếm lâm sàng của mẫu nghiên cứu – 69 –
4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA – 72 –
4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điếm lâm sàng – 74 –
4.4 Xét nghiệm cận lâm sàng – 76 –
4.5 Kết quả sau mổ và SGA – 79 –
4.6 Các xét nghiệm sau mổ – 88 –
KẾT LUẬN – 90 –
1. Đặc điếm dinh dưỡng trước mổ – 90 –
2. Một số đặc điếm dinh dưỡng sau mổ – 91 –
3. Các kết quả sau mổ và SGA – 91 –
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
Alb: Albumin
BIA: Bioelectrical Impedance Analysis
BMI: Body Mass Index
CRP: C – Reactive Protein
DD: Dinh dưỡng
cs: công sư
IL: interleukin
KTC 95%: Khoảng tin cây 95%
MAC hay MAMC: Mid-Arm Circumference/ Mid-Arm Muscle
Circumference
MNA: Mini Nutritional Assessment
NRC: Nutritional Risk Classification
NRS: Nutritional Risk Score
OMC: Ông mât chủ
PAB: Prealbumin
SDD: Suy dinh dưỡng
SGA : Subjective Global Assessment
STM: Sỏi túi mât
TSF: Triceps Skinfold
TH: Trường hơp
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh

Trang
Bảng 1: Tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện năm 2000 đến nay …. 7
Bảng 2: Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) 18
Bảng 3: Đánh giá dinh dưỡng tong thể chủ quan (SGA) 30
Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA 31
Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng 43
Bảng 6: So sánh cân nặng 6 tháng trước và khi vào viện 44
Bảng 7: Tỷ lệ phân bố dân tộc 45
Bảng 8: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp 46
Bảng 9: Tỷ lệ các loại bệnh 46
Bảng 10: Tỷ lệ các loại phẫu thuật 47
Bảng 11: Kết quả cận lâm sàng 48
Bảng 12: Phân loại dinh dưỡng theo BMI 49
Bảng 13: Phân loại dinh dưỡng theo albumin trước mổ 50
Bảng 14: Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin trước mổ 51
Bảng 15: Tình trạng cân nặng khi ra viện 52
Bảng 16: Tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ 54
Bảng 17: Một số kết quả sau mổ 54
Bảng 18: So sánh liên quan giữa SGA và giới 55
Bảng 19: So sánh liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi 56
Bảng 20: So sánh liên quan giữa các nhóm BMI và SGA 57
Bảng 21: Liên quan giữa SGA và các loại bệnh 58
Bảng 22: Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA 59
Bảng 23: Liên quan giữa phân nhóm prealbumin và SGA 60
Bảng 24: Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trước
mổ 61
Bảng 26: Liên quan giữa SDD và xì rò 62
Bảng 27: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ 63
Bảng 28: Liên quan giữa SDD và các biến chứng khác 64
Bảng 29: So sánh prealbumin trước và sau mổ 64
Bảng 30: So sánh trị số CRP sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật 65
Bảng 31: So sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện 66
Bảng 32: BMI trước mổ và khi ra viện 66
Bảng 33: So sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật 66
Bảng 34: So sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD 67
Bảng 35: Tỷ lệ các phân nhóm SGA 73
Bảng 36: Số đo kết hợp (RR/OR) tình trạng suy dinh dưỡng và biến chứng .. 83
Trang
Biểu đồ 1: Phân bố tần số và tỷ lệ (%) các nhóm tuổi 44
Biểu đồ 2: Tỷ lệ nam – nữ 45
Biểu đồ 3: Tỷ lệ các dân tộc 45
Biểu đồ 4: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp 46
Biểu đồ 5: Tỷ lệ các loại bệnh 47
Biểu đồ 6: Tỷ lệ các nhóm phẫu thuật 48
Biểu đồ 7: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (3 mức) 49
Biểu đồ 8: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (2 mức) 49
Biểu đồ 9: Tỷ lệ cân nặng theo BMI 50
Biểu đồ 10: Tỷ lệ phân nhóm albumin trước mổ 51
Biểu đồ 11: Tỷ lệ prealbumin trước mổ 51
Biểu đồ 12: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ 52
Biểu đồ 13: Tỷ lệ xì rò sau mổ 53
Biểu đồ 14: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 53
Biểu đồ 15: Tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ 54
Biểu đồ 16: So sánh tỷ lệ % giới tính theo SGA 56
Biểu đồ 17: So sánh tỷ lệ % các nhóm tuổi so với SGA 57
Biểu đồ 18: So sánh tỷ lệ cân nặng theo BMI và các nhóm SGA 58
Biểu đồ 19: So sánh tỷ lệ các loại bệnh với các nhóm SGA 59
Biểu đồ 20: So sánh tỷ lệ % albumin theo phân nhóm SGA 60
Biểu đồ 21: So sánh tỷ lệ % prealbumin giữa các nhóm SGA 61
Biểu đồ 22: Sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau 65
Biểu đồ 23: So sánh tỷ lệ cho ăn sớm sau mổ theo nhóm phẫu thuật 67
Trang
Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều trị 11
Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng 16
Hình 3: Thước compa Lange 22
Hình 4: Thước dây 22
Hình 5: Sơ đồ ảnh hưởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD 27