U Krukenberg: Chẩn đoán và điều trị
U Krukenberg: Chẩn đoán và điều trị
Trịnh Hồng Sơn, Phạm Quốc Đạt,
Nguyễn Thành Khiêm,
Bùi Trung Nghĩa, Quách Văn Kiên
Đặt vấn đề
U Krukenberg là khối u di căn đến buồng trứng từ
đường tiêu hóa gặp nhiều nhất là từ dạ dày (đặc biệt là
hình thái tế bào nhẫn); cũng có thể tới từ ung thư đại
tràng, trực tràng, tụy, đường mật, vú, phổi, buồng trứng
bên kia Khối U này được bác sỹ người Đức FriedrichKrukenberg (1871-1946) (bác sỹ sản phụ khoa kiêm bácsỹ giải phẫu bệnh) thông báo 5 trường hợp vào năm1896. Nhưng thực ra loại U này đã được Paget (1854) vàWilks (1859) mô tả trước đó [1].Nhân 2 trường hợp U Krukenberg không được chẩnđoán trước mổ và trong mổ tại các bệnh viện khác, sauđó được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức,chúng tôi thông báo lại 2 trường hợp này để rút kinhnghiệm trong chẩn đoán và điều trị loại u này.Thông báo 2 ca lâm sàngTrường hợp 1: Bệnh nhân Nguyễn Thị T, nữ 25 tuổi,mã số bệnh án: 31354. Vào viện: 7/11/2010. Vào viện vìđau bụng âm ỉ quanh rốn, được chẩn đoán u buồngtrứng trái, mổ bóc u buồng trứng trái tại bệnh viện huyện(3/2010). Kết quả giải phẫu bệnh gửi tại bệnh viện tỉnh:không có tế bào ung thư. Sau mổ bệnh nhân không hếtđau, xuất hiện mệt mỏi, ăn uống kém, gày sút cân, khámtại 1 bệnh viện Phụ Sản tuyến trên, chẩn đoán: U buồngtrứng trái (theo dõi K buồng trứng). Mổ lại (27/10/2010):ổ bụng có ít dịch hồng, toàn bộ tiểu khung viêm dínhthành 1 khối, phúc mạc và mạc nối lớn có nhiều nốt lầnsần. Tiến hành thăm dò sinh thiết, kết quả: không xácđịnh được có ung thư. Sau mổ bệnh nhân vẫn đau bụng,vào viện Việt Đức với bệnh cảnh của tắc ruột. Mổ cấpcứu (7/11/2010): ổ bụng có 1000ml dịch ascite, dạ dàycó khối u lớn ở bờ cong nhỏ, nhiều hạch dọc bờ congnhỏ và bờ cong lớn, các quai ruột non dính chặt vào tiểukhung, mạc treo ruột non và mạc nối lớn có nhiều nốt dicăn. Sinh thiết tức thì, kết quả giải phẫu bệnh ung thbiểu mô tế bào nhẫn. Chẩn đoán trong mổ: K dạ dày dicăn phúc mạc, u Krukenberg. Xử lý: Thăm dò sinh thiết,mở thông ruột non.Trường hợp 2: Bệnh nhân Nguyễn Thị H, nữ 29 tuổi,mã số bệnh án 02873. Vào viện: 17/10/2010. Tiền sử:mổ cắt u buồng trứng 2 bên tại một bệnh viện sản tuyếntrên ngày 30/9/2010, mổ nội soi thăm dò, chuyển mổ mởvới đường ngang trên xương mu. Kết quả giải phẫu bệnhung thư biểu mô tuyến nang chế nhày buồng trứng. Saumổ 2 tuần bệnh nhân vẫn đau bụng, vào bệnh viện ViệtĐức được chẩn đoán K đại tràng phải di căn gan sau khisoi đại tràng ống mềm, sinh thiết (ung thư biểu mô) vàsiêu âm, cắt lớp bụng và làm chất chỉ điểm khối u CEA(3453 U/l). Bệnh nhân được mổ phiên 18/10/2010: ổbụng có ít dịch vàng, nhiều nhân di căn mạc nối lớn vàphúc mạc, gan có 8 nốt di căn trên bề mặt, khối u đạitràng góc gan đã ra thanh mạc. Tiến hành cắt đại tràngphải, lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn và các nhân di căn phúcmạc, (buồng trứng 2 bên đã cắt). Hậu phẫu bệnh nhânổn định được điều trị ngay hóa chất FOLFOX 4. Sau đợtđiều trị FOLFOX 4 bệnh nhân đã lên được cân, ăn uốngđược, siêu âm các nhân di căn gần như đã không còn(Bác sỹ Nguyễn Lan Hương làm siêu âm gan bệnh nhânnày trước và sau mổ).bàn luận1. Chẩn đoán U KrukenbergTrên thực tế lâm sàng, ở một bệnh nhân nữ, trên siêuâm và CT ổ bụng phát hiện khối u buồng trứng đồng thờiphát hiện những tổn thương u ở dạ dày và đại tràng (Xquang hoặc qua nội soi ống mềm) có thể nghĩ tới uKrukenberg ở buồng trứng.Trong khi mổ, phẫu thuật viên thấy khối u buồngtrứng nghi ngờ ác tính (u có vỏ dày, xù xì, có tổ chứcđặc) hoặc các dấu hiệu ác tính đã rõ trên đại thể (khốibuồng trứng, dịch ổ bụng, các nhân mạc nối lớn, phúcmạc), mà sờ và nhìn thấy các khối u ở dạ dày, đạitràng thì có thể chẩn đoán được là u Krukenberg. Tuynhiên, để chẩn đoán xác định cần phải có kết quả xétnghiệm vi thể. Như vậy, tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoánU Krukenberg là mô bệnh học.Về mặt đại thể, u Krukenberg thường biểu hiện:không đối xứng, nhiều múi, tổ chức đặc hoặc nang chắc.Thông thường, khối u thường không dính vào phúc mạc.Kích thước trung bình là 10.4cm [3].Về mặt vi thể, u Krukenberg bao gồm tế bào nhẫnchế nhày và tế bào mô đệm của buồng trứng. Các tếbào có thể sắp xếp theo hình ống hoặc sắp xếp rời rạc.Cấu trúc nang với các nốt ngăn cách bởi tế bào đệmcũng có thể thấy. Sự hiện diện của tế bào nhẫn chếnhày là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán uKrukenberg. Tuy nhiên ở một số trường hợp, phản ứngcủa tế bào mô đệm rất mạnh đến nỗi có thể vào lu mờhình ảnh tế bào nhẫn chế nhày. Hình thái học của cácloại u Krukenberg được phân loại dựa trên sự hiện diệncủa các dạng nhày, nước, đệm và số lượng tế bào nhẫn.Đôi khi rất khó phân biệt giữa tổn thương nguyên phát vàthứ phát của buồng trứng. Trong trường hợp này hóa mômiễn dịch có thể sử dụng để phân biệt khối u nguyênphát và thứ phát. Những u buồng trứng phản ứng miễndịch với CEA, nhuộm dương tính với CK20 và âm tính vớiCK7 thì nhiều khả năng bắt nguồn từ K đại trực tràng.Với khối u nguyên phát ở buồng trứng mô hóa miễn dịchcho kết quả dương tính với CK17 và âm tính với CK20.Ngoài ra có một số các xét nghiệm hóa mô miễn dịchkhác đang được nghiên cứu như CD44v6, VEGF, MMP-2, MMP-9. Lou và cộng sự so sánh 35 trường hợp uKrukenberg với mô buồng trứng lành tính thấy tỷ lệCD44v6, VEGF, MMP-2, MMP-9 cao hơn hẳn ở nhóm cóu Krukenberg [4]. Ngoài ra các chất chỉ điểm khối uCEA, CA 125, cũng có vai trò quan trọng trong chẩnđoán và theo dõi sau điều trị với u Krukenberg và ungthư buồng trứng nguyên phát.Bệnh nhân thứ nhất của chúng tôi, lần đầu tiên được Khối U này được bác sỹ người Đức Friedrich
Krukenberg (1871-1946) (bác sỹ sản phụ khoa kiêm bác
sỹ giải phẫu bệnh) thông báo 5 trường hợp vào năm
1896. Nhưng thực ra loại U này đã được Paget (1854) và
Wilks (1859) mô tả trước đó [1].
Nhân 2 trường hợp U Krukenberg không được chẩn
đoán trước mổ và trong mổ tại các bệnh viện khác, sau
đó được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức,
chúng tôi thông báo lại 2 trường hợp này để rút kinh
nghiệm trong chẩn đoán và điều trị loại u này
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất