ỨNG DỤNG KỸ THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN CHUYỂN ĐỘNG KÉP KHÔNG XI MĂNG Ở BỆNH NHÂN GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN CHUYỂN ĐỘNG KÉP KHÔNG XI MĂNG Ở BỆNH NHÂN GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CK II : NGUYỄN VĂN THÀNH 2016

Người hướng dẫn khoa học:PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy

Gãy cổ xương đùi là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam. Gãy cổ xương đùi nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng phươngpháp sẽ gây ra nhiều biến chứng, gây tàn phế hoặc tử vong [1]. Gãy cổ xươngđùi có nhiều phương pháp điều trị khác nhau như điều tri bảo tồn, kết hợpxương đối với người trẻ tuổi, đối với người cao tuổi điều trị bằng thay khớpháng là phương pháp mang lại kết quả tốt như: thời gian vận động sớm, hạnchế biến chứng, thời gian điều trị ngắn. Đây là thành tựu của chuyên ngànhchấn thương nói riêng và của y học nói chung.Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên do John Charnley thực hiện đầu những năm60 của thế kỷ trước, đến nay thay khớp háng toàn phần đã là một phẫu thuậtchỉnh hình được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới với khoảng 1,5 triệu khớpháng được thay hàng năm [2].Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần được thực hiện từnhững năm 70 của thế kỷ 20 nhưng với số lượng ít và không thường xuyên.Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, khoa học kỹthuật y tế, tuổi thọ và mức sống tăng lên, phẫu thuật này đã được áp dụng phổbiến ở nhiều trung tâm lớn. Đã có nhiều tác giả đánh giá về hiệu quả củaphương pháp điều trị này như: Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê Dân, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Đắc Nghĩa… Cácnghiên cứu cho thấy kết quả phục hồi chức năng sau mổ đạt tỉ lệ cao, chấtlượng cuộc sống của người bệnh ngày càng được cải thiện.Hiện nay, có hai loại khớp háng toàn phần được sử dụng trong phẫuthuật thay khớp háng là loại có xi măng và một loại không xi măng. Đã cónhiều nghiên cứu đánh giá, so sánh về hiệu quả điều trị của hai loại khớp này 2nhưng mỗi loại đều có ưu điểm nổi bật trong từng trường hợp cụ thể. Tuynhiên xu hướng trên thế giới và cả ở Việt Nam đang nghiêng về sử dụngloại khớp không xi măng vì kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích hơn chongười bệnh.Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức kỹ thuật thay khớp háng được thựchiện một cách thường quy và có nhiều tiến bộ nhờ sự phát triển của kỹ thuậtvà các thế hệ khớp háng mới ra đời, trong đó có khớp háng toàn phần chuyểnđộng kép với ưu điểm có độ bền cao so với loại khớp chuyển động đơn cùngloại vật liệu, cố định tốt, biên độ vận động tốt hơn. Nhờ đó kỹ thuật này đemlại nhiều sự lựa chọn cho phẫu thuật viên và người bệnh. Để góp phần tìmhiểu về một loại khớp háng mới được sử dụng ở Việt Nam về phương diện(kỹ thuật, chức năng khớp sau mổ, tuổi thọ khớp…). Chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài:“Ứng dụng kỹ thuật thay khớp háng toàn phần chuyển động kép không xi măng ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi”nhằmcác mục tiêu:1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần chuyểnđộng kép không xi măng ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi.2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Chương 1TỔNG QUAN1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp hángPhẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏmxương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vàođó bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo này đảm bảo được chức năng củakhớp ban đầu khi chưa bị tổn thương.1.1.1. Phẫu thuật thay khớp háng trên thế giớiTừ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏmbằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi. Kếtquả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [3].Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judetđã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất acrilic,kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn nhiều [3].Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách chochuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi. Năm 1954 Thompson cũngbáo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có chungmột nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị mài mòn đinhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại.Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khichỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên vớinhững bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là hợp lý. Để khắcphục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị màimòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, Mc Kee Farra… đãthiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại [2]. Khớp nhân tạo toàn phầnmới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả phần ổ cối. Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sauthì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng vàbệnh nhân bị đau lại.Đầu những năm 1960, Charnley đã tạo ra một bước ngoặt trong lịch sửphát triển của phẫu thuật thay khớp nói chung và thay khớp háng nói riêngbằng cách thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằngthép. Sau đó ông cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cách thay thế vậtliệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật độ cao) và đầu nhữngnăm 1970, tác giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tửsiêu cao) để làm ổ cối [4], [5]. Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măngnha khoa và ứng dụng xi măng Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớpnhân tạo. Đây là phương pháp thay khớp háng nhân tạo toàn phần đầu tiênmang tính hiện đại và cho kết quả tốt. Gần đây nhất là sự ra đời và đượcứng dụng rộng rãi của khớp háng toàn phần không xi măng theo nguyên lýtự chốt sinh học [6], [7].1.1.2. Tình hình thay khớp háng toàn phần tại Việt Nam:Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã phẫu thuật thay khớp háng toàn phầncho một bệnh nhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng hai bên do viêm dính cộtsống. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồitốt và được theo dõi trên 10 năm. Tác giả là phẫu thuật viên thay khớp hángtoàn phần đầu tiên của Việt Nam [4].Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay khớp háng toàn phầncho một bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm. Sau phẫu thuật bệnhnhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn bị ngắn chi 2cm [8].Năm 1977, Đào Xuân Tích đã thay khớp háng toàn phần tại Bệnh việnBạch Mai. Từ năm 1978 – 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay khớp háng toàn phần cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồichức năng tốt [9], [10].Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhânbị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm Chấn thương Chỉnhhình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượngcuộc sống được cải thiện [7].Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớpháng được thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là 0,8%,trung bình là 3,4% và xấu là 2,5% [7].Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp hángtoàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết quảsau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt (86,6%), khám kiểm tra được 52/72 bệnh nhânthay khớp háng bán phần trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9% [11], [12].Năm 2003, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫuthuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỉ lệ tốtvà rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80%, của thay khớp háng bánphần là 77,1% [13].Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa ở Bệnh viện Saint Paul báo cáo 40 bệnhnhân thay khớp háng toàn phần, 4 bệnh nhân khoan giảm áp theo dõi sau 1năm nếu hết đau, đi lại sinh hoạt bình thường [14].Tại Hội nghị Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc lần thứ 8 (tháng 10 -2009), Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh [15] báo cáo tổng kết 10 nămthay khớp háng tại Bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhân với 506 khớp hángtrong đó có 340 trường hợp thay khớp háng toàn phần với kết quả 86,8% tốtvà rất tốt, 11,6% đạt khá, chỉ có 1,6% kém. Cũng trong hội nghị này, LưuHồng Hải, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự thông báo kết quả thay khớp háng cho 61 bệnh nhân dưới 50 tuổi trong thời gian từ 2000 – 2006, theo dõi đượctừ 3 – 9 năm với kết quả rất tốt và tốt là 93% [16].Năm 2009, Trần Nguyễn Phương nghiên cứu để đánh giá kết quả điềutrị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện BạchMai. Năm 2011, Nguyễn Văn Hoạt tiến hành đề tài nghiên cứu kết quả thaykhớp háng toàn phần bằng xi măng [1], [2].Để tiến hành thay khớp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu với trangthiết bị đồng bộ và hiện đại để hạn chế tới mức tối đa những tai biến và biếnchứng có thể xảy ra. Có những tai biến, biến chứng còn có cơ hội sửa chữanhưng có những tai biến, biến chứng, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có kèmtheo nhiều bệnh mạn tính thì hầu như không còn cơ hội. Mặt khác, kinh phíchi trả cho một ca phẫu thuật loại này còn cao so với mặt bằng chung thunhập của người dân. Do vậy, bệnh nhân khi cần phẫu thuật thay khớp hángthường tìm đến những cơ sở y tế có nhiều kinh nghiệm. Ở nước ta phẫu thuậtnày vẫn chưa thực sự phát triển sâu rộng mà chỉ tập trung ở các cơ sở chấnthương lớn trong cả nước.1.2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp hángKhớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trên củaxương đùi với ổ cối. Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành phần: ổ cối,ñầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơxung quanh [17].1.2.1. Ổ cốiỔ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ratrước. Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuấtphát của dây chằng tròn [17].