ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN I ĐẾN IIA
Luận án tiến sĩ y học ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN I ĐẾN IIA.Trước đây, phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ được thực hiện bằng phẫu thuật mở ngực kinh điển. Với vết mổ dài và thao tác banh xương sườn nên bệnh nhân rất đau sau phẫu thuật, thậm chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù đã được phẫu thuật trước đó nhiều tháng. Nội soi lồng ngực được thực hiện đầu tiên bởi Jacobaeus năm 1910 bằng ống soi cứng tại bệnh viện Serafimerla sarettet ở Stockholm. Đến năm 1992, phẫu thuật cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực lần đầu tiên được thực hiện thành công. Ngày nay, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này. Tuy nhiên, khả năng nạo vét hạch triệt để về phương diện ung thư bằng phẫu thuật nội soi so với mở ngực tiêu chuẩn là vấn đề được nhiều tác giả bàn cãi. Một số tác giả cho rằng qua nội soi lồng ngực phẫu trường được phóng to và quan sát tốt hơn, chính điều này giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi và các vị trí hạch trung thất, qua đó kết luận rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực nạo vét hạch triệt để hơn so với phẫu thuật mở ngực kinh điển. Bên cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo vét hạch như: phẫu thuật nạo vét hạch hệ thống, nạo vét hạch chọn lọc, nạo vét hạch giới hạn hay chỉ lấy mẫu hạch…
Vì thế chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cũng chưa được thống nhất, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy phổi và nạo vét hạch triệt căn đối với ung thư phổi giai đoạn I và IIA. Tại Việt Nam PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV Việt Đức, BV 108, BV K trung ương , BV Phổi trung ương, BV Đại học Y dược TP HCM. Năm 2012, BV K cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chủ yếu là cắt thùy phổi, còn vấn đề nạo vét hạch qua NSLN chưa được đề cập nhiều. Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước báo cáo về khả năng nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Vì vậy, câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập đến (giai đoạn IA, IB và IIA) thì khả năng phẫu thuật và nạo hạch như thế nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và kết quả diều trị như thế nào? Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
giai đoạn I đến IIA”. Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I – IIA tại Bệnh viện K.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I – IIA tại
Bệnh viện K . Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I đến IIa được PTNS lồng ngực tại Bệnh viện K từ 01/2013 đến 12/2018 (gồm 83BN). Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn
Nghiên cứu cho thấy khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong vấn đề nạo vét triệt căn các nhóm hạch khi tiến hành cắt thùy phổi điều trị ung thư.
Nghiên cứu cũng cho thấy giá trị của cắt lớp vi tính ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo vét các nhóm hạch qua nội soi
lồng ngực trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Phân tích kết quả sống thêm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, góp phần xác định hiệu quả của cắt thùy phổi và nạo hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Bố cục luận án
Luận án có 125 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (3 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả 29 trang, bàn luận 33 trang. Có 45 bảng, 18 biểu đồ, 15 hình, 163 tài liệu tham khảo (45 tiếng Việt, 118 tiếng Anh)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 4
1.1. Ch n đoán ung thư phổi
……………………………………………………………… 4
1.1.1. Lâm sàng………………………………………………………………………………………….4
1.1. . Cá phư ng pháp ận lâm sàng…………………………………………………………6
1.1. . Ch n đoán xá định ung thư phổi…………………………………………………….14
1.1. . Ch n đoán giai đoạn ung thư phổi……………………………………………………14
1. . Cá phư ng pháp điều trị ung thư phổi h ng tế bào nhỏ ………………. 19
1. .1. Vai tr ủa phẫu thuật nội soi lồng ngực………………………………………….19
1. . . Vai tr ủa hóa trị……………………………………………………………………………30
1. . . Vai tr ủa xạ trị……………………………………………………………………………..31
1. . . Vai tr ủa điều trị đ h trong ung thư phổi ……………………………………..32
1.3. Một số vấn đề liên quan tới phẫu thuật nội soi lồng ngực ………………. 33
1.3.1. Một số khái niệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực……………………….33
1.3.2. Lịch s và tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi lồng ngự điều trị
ung thư phổi……………………………………………………………………………………..34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 40
.1. Đối tượng nghiên ứu ………………………………………………………………… 40
.1.1. Tiêu hu n họn……………………………………………………………………………..40
.1. . Tiêu hu n oại trừ………………………………………………………………………….40
. . Phư ng pháp nghiên ứu ……………………………………………………………. 41
. .1. Thiết ế nghiên ứu ………………………………………………………………………..41
2.2.2. Xây dựng các chỉ tiêu nghiên cứu đáp ứng các mục tiêu…………………..41
2.2.3. Cá ước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………………….45
. . . Theo dõi và hă só hậu phẫu ………………………………………………………54
2.3. Phân tích và x lý số liệu……………………………………………………………. 57
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………… 58CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 60
.1. Đặ điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………………… 60
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi……………………………………………………………60
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới……………………………………………………………60
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………..61
3.1.4. Tiền s hút thuốc lá…………………………………………………………………………61
3.1.5. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………………….62
.1.6. Đặ điểm tổn thư ng trên c t lớp vi tính………………………………………….63
.1.7. Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật ……………………………………………………..64
3.1.8. Ch n đoán ệnh học………………………………………………………………….65
3.2. Kết qu điều trị và các nh hưởng không mong muốn……………………. 65
. .1. Đặ điểm phẫu thuật……………………………………………………………………….65
. . . Đặ điểm u trong mổ………………………………………………………………………66
. . . Đặ điểm hạch trong mổ …………………………………………………………………67
. . . Giai đoạn bệnh sau mổ……………………………………………………………………68
3.2.5. Biến chứng trong và sau phẫu thuật…………………………………………………69
3.2.6. Theo dõi hậu phẫu…………………………………………………………………………..69
3.2.7. Tái phát tại chỗ và di ăn xa…………………………………………………………….71
3.3. Phân tích thời gian sống thêm với các yếu tố tiên ượng ………………… 71
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 89
.1. Đặ điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………… 89
4.1.1.Tuổi ………………………………………………………………………………………………..89
4.1.2. Giới………………………………………………………………………………………………..90
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………..90
4.1.4. Tiền s hút thuốc lá…………………………………………………………………………91
4.1.5. Các chỉ số chỉ điể ung thư phổi…………………………………………………….91
4.1.6. Chứ năng th ng h trước mổ………………………………………………………..92
. . Đặ điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT ………………………………. 92
4.2.1.Vị trí u …………………………………………………………………………………………….92 . . . K h thước u trên c t lớp vi tính………………………………………………………93
4.2.3. Hạch trên c t lớp vi t nh và giai đoạn bệnh trước mổ ……………………….94
4.3. Mô bệnh học của các bệnh nhân nghiên cứu…………………………………. 95
4.4. Kết qu của phẫu thuật nội soi lồng ngực …………………………………….. 95
4.4.1.Thời gian phẫu thuật………………………………………………………………………..95
. . . Chiều dài vết ổ …………………………………………………………………………….96
4.4.3. Tai biến trong mổ, chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở………………………..98
. . . Đặ điể u phổi trong ổ……………………………………………………………….99
. .5. Thời gian dẫn ưu àng phổi…………………………………………………………..99
4.4.6. Mứ độ đau sau ổ……………………………………………………………………….100
4.4.7. Các yếu tố liên quan biến chứng sau mổ………………………………………..101
. .8. Thời gian nằ viện sau ổ……………………………………………………………103
. .9. Độ chính xác của định giai đoạn ung thư phổi trước và sau mổ ………104
4.4.10. Kết qu chung của PTNS LN c t thùy phổi và nạo hạch ………………106
4.4.11. Kh năng phẫu thuật nạo vét các vị trí hạ h theo h thước hạch…107
4.4.12. Tiêu chu n của phẫu thuật nạo vét hạch trong UTP không tế bào nhỏ 108
4.5. Kết qu sống thêm của PTNSLN c t thùy phổi …………………………… 110
4.5.1. Thời gian sống thêm toàn bộ …………………………………………………………110
4.5.2. Thời gian sống thêm không bệnh…………………………………………………..112
4.5.3. Các yếu tố nh hưởng thời gian sống thêm không bệnh và thời gian
sống thêm toàn bộ …………………………………………………………………………..114
.5. . Tái phát và di ăn xa……………………………………………………………………..119
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 122
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 124
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
B ng 1.1. Phân giai đoạn bệnh UTPKPTBN …………………………………….. 17
B ng 1.2. Kết qu PTNS lồng ngực c t thùy phổi của một số nghiên cứu…..36
B ng 3.1. Tiền s hút thuốc lá của các bệnh nhân nghiên cứu…………….. 61
B ng 3.2. Trung bình các chỉ số chỉ điể ung thư phổi ……………………… 62
B ng 3.3. Chứ năng th ng h trước mổ …………………………………………. 62
B ng 3.4. Vị trí u phổi trên c t lớp vi tính ………………………………………… 63
B ng 3.5. K h thước u phổi trên c t lớp vi tính………………………………… 63
B ng 3.6. Hạch trên c t lớp vi tính ………………………………………………….. 64
B ng 3.7. Giai đoạn bệnh trên c t lớp vi tính ……………………………………. 64
B ng 3.8. Mô bệnh học của các bệnh nhân nghiên cứu………………………. 65
B ng 3.9. Phân loại phẫu thuật và lý do chuyển mổ mở……………………… 65
B ng 3.10. Thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ…………………………… 66
B ng 3.11. Đặ điểm u phổi trong mổ ……………………………………………….. 66
B ng 3.12. Số ượng hạch trong mổ…………………………………………………… 67
B ng 3.13. K h thước hạch trong mổ ……………………………………………….. 67
B ng 3.14. Giai đoạn bệnh sau mổ…………………………………………………….. 68
B ng 3.15. Độ chính xác của c t lớp vi t nh trong xá định giai đoạn ung
thư phổi …………………………………………………………………………. 68
B ng 3.16. Biến chứng trong và sau phẫu thuật ………………………………….. 69
B ng 3.17. Thời gian điều trị gi đau rút dẫn ưu và nằm viện hậu phẫu…..70
B ng 3.18. Kết qu chung ………………………………………………………………… 70
B ng 3.20. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di ăn xa………………………………………. 71
B ng 3.21. Tỉ lệ sống thêm không bệnh……………………………………………… 71
B ng 3.22. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và tuổi.. 72
B ng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với hút
thuốc lá………………………………………………………………………….. 73
B ng 3.24. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với vị trí u …74B ng 3.25. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với thể gi i
phẫu bệnh………………………………………………………………………. 75
B ng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với giai
đoạn bệnh………………………………………………………………………. 76
B ng 3.27. Thời gian sống thêm không bệnh stheo giai đoạn bệnh ……….. 77
B ng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với biến
chứng…………………………………………………………………………….. 78
B ng 3.29. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ …………………………………………………… 79
B ng 3.30. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với tuổi …….. 80
B ng 3.31. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với hút thuốc lá..81
B ng 3.32. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với vị trí u…. 82
B ng 3.33. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với thể gi i
phẫu bệnh………………………………………………………………………. 83
B ng 3.34. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với giai đoạn
bệnh………………………………………………………………………………. 84
B ng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh……………….. 85
B ng 3.36. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với biến chứng…85
B ng 3.37. Tư ng quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với một số
yếu tố theo mô hình COX………………………………………………… 87
B ng 3.38. Tư ng quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với một số yếu tố
theo mô hình COX………………………………………………………….. 88
B ng 4.1. Thời gian phẫu thuật của các tác gi ………………………………….. 96
B ng 4.2. Tổng hợp chiều dài vết mổ nhỏ trong các nghiên cứu …………. 97
B ng 4.3. Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác gi …………………………….. 99
B ng 4.4. Tổng hợp thời gian dẫn ưu àng phổi của nhiều tác gi …… 100
B ng 4.5. So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo…… 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu…………………………. 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của bệnh nhân nghiên cứu…………………………. 60
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.4. Điểm VAS sau mổ ………………………………………………………. 69
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống thêm không bệnh …………………………………………. 72
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh và tuổi73
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với hút
thuốc lá………………………………………………………………………. 74
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với vị trí
u………………………………………………………………………………… 75
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với thể
gi i phẫu bệnh…………………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với giai
đoạn bệnh…………………………………………………………………… 77
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh với biến
chứng…………………………………………………………………………. 78
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ ……………………………………………….. 79
Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với tuổi …. 80
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với hút thuốc lá..81
Biểu đồ 3.15. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với vị trí u 82
Biểu đồ 3.16. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với thể gi i
phẫu bệnh…………………………………………………………………… 83
Biểu đồ 3.17. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với giai đoạn
bệnh…………………………………………………………………………… 84
Biểu đồ 3.18. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm toàn bộ với biến
chứng…………………………………………………………………………. 86DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khối u phổi trên phi X-quang ngự th ng – nghiêng ………… 6
Hình 1.2. Đánh giá hối u phổi x ấn trung thất ủa CT đa dãy………. 7
Hình 1.3. Hình nh ủa PET CT h n đoán U phổi và hạ h vùng……….. 9
Hình 1.4. Hình nh nội soi phát hiện u sùi trong ng phế qu n………… 10
Hình 1.5. Hình nh sinh thiết hối u phổi dưới hướng dẫn ủa CT ……. 11
Hình 1.6. Hình nh ệnh họ ung thư phổi ……………………………….. 13
Hình 1.7. Hình nh ung thư phổi giai đoạn IA,IB và IIA………………….. 17
Hình 1.8. Hình nh ung thư phổi giai đoạn IIb, III và IV………………….. 19
Hình 1.9. Các nhóm hạ h di ăn trong ung thư phổi………………………… 22
Hình 1.10. Tỷ lệ các nhóm hạ h di ăn ho từng thùy phổi có tổn thư ng
ung thư. ……………………………………………………………………….. 23
Hình 2.1. Giàn máy PTNS……………………………………………………………. 47
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật………………………………….. 48
Hình 2.3. Vị trí vết mổ nhỏ và trocar……………………………………………… 49
Hình 2.4. Vị trí vết mổ nhỏ và 2 lỗ troca………………………………………… 49
Hình 2.5. Chiều dài vết mổ nhỏ…………………………………………………….. 4