Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Luận án tiến sĩ y họcỨng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan B và C. Do đó, tình trạng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan (UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008 [22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam.

Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm tắc mạch nuôi khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích. Trong đó, cắt gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến.
Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u và thể trạng của người bệnh. Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống còn tối ưu cho người bệnh. UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Tìm hiểu về cơ chế di căn, táiphát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế tái phát cho người bệnh [80].
Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân UTTBG. Trong đó, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98].
Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob) [47], kẹp nửa bên cuống gan mà2
không cần mở bao Glisson [56], mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki [98]…
Phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được mô tả đầu tiên bởi Takasaki 1986 [83] tại Nhật Bản và Lanois 1992 ở Tây Âu. Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Với nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki được áp dụng rộng rãi trong cắt gan.
Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất [77], [99].
Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob [47] hoặc Tôn Thất Tùng [7].
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan” nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan này trong điều trị ung thư tế bào gan với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua:
– Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau.
– Tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật và tử vong trong và sau
mổ.
2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua:
– Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn
bộ trong thời gian nghiên cứu.
– Phân tích các yếu tố liên quan đối với tái phát và sống còn sau mổ

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y họcỨng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
Trang
Trang bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tế bào gan……………………………………………… 3
1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay……………………………………………………. 3
1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG ………………………………………………………….. 6
1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG……………………………………………………….. 7
1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật …………………………………………………… 10
1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thư tế bào gan………………………………… 29
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 41
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 65
3.1. Đặc điểm dân số mẫu ……………………………………………………………………. 65
3.2. Đặc điểm ung thư tế bào gan………………………………………………………….. 693.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 71
3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm……………………………. 77
3.5. Kết quả sớm sau mổ ……………………………………………………………………… 81
3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh………………………… 84
3.7. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ………………………… 88
3.8. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn sớm
theo BCLC (BCLC A) ………………………………………………………………………… 91
3.9. Phân tích vai trò cắt gan theo giải phẫu đối với UTTBG giai đoạn trung
gian theo BCLC (BCLC B)………………………………………………………………….. 94
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 97
4.1. Đặc điểm dân số mẫu ……………………………………………………………………. 97
4.2. Đặc điểm UTTBG………………………………………………………………………… 99
4.3. Kết quả trong mổ………………………………………………………………………… 101
4.4. Biến chứng và tử vong ………………………………………………………………… 105
4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện…………………………………………. 107
4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ ……………. 108
4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG………………….. 113
4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ ……………. 115
4.9. Kết quả sống còn………………………………………………………………………… 118
4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn…………………………………….. 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan …………………. 3
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo BCLC ……………………………………………….. 6
Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ………………………………. 11
Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân…………………………………. 13
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân …………………………… 39
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ………….. 40
Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo………………………………… 43
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu………………………………………. 65
Bảng 3.2. Phân bố giới trong nghiên cứu……………………………………………….. 66
Bảng 3.3. Phân bố BMI trong nghiên cứu ……………………………………………… 66
Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan trong nghiên cứu ……………………………………. 66
Bảng 3.5. Chức năng gan theo Child-Pugh…………………………………………….. 67
Bảng 3.6. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản……………………………………….. 67
Bảng 3.7. Số lượng tiểu cầu trong nghiên cứu………………………………………… 67
Bảng 3.8. Lượng bilirubin toàn phần trong nghiên cứu……………………………. 68
Bảng 3.9. Lượng AFP trong nghiên cứu………………………………………………… 68
Bảng 3.10. Phân độ ASA trong nghiên cứu……………………………………………. 69
Bảng 3.11. Số lượng u trong nghiên cứu ……………………………………………….. 69
Bảng 3.12. Kích thước u trong nghiên cứu…………………………………………….. 70
Bảng 3.13. Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu …………………………………… 70
Bảng 3.14. Vị trí u gần rốn gan…………………………………………………………….. 71
Bảng 3.15. Giai đoạn BCLC trong nghiên cứu……………………………………….. 71
Bảng 3.16. Các phương tiện cắt gan ……………………………………………………… 71
Bảng 3.17. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật………………………………………………. 72Bảng 3.18. Số nhánh vào hạ phân thùy 4……………………………………………….. 72
Bảng 3.19. Thời gian phẫu tích cuống Glisson để kiểm soát máu vào gan…. 73
Bảng 3.20. Tai biến trong khi phẫu tích cuống gan…………………………………. 73
Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu ………………………………………… 74
Bảng 3.22. Phân tầng mức độ cắt gan khó……………………………………………… 75
Bảng 3.23. Cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu ………….. 75
Bảng 3.24. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ…………………………….. 75
Bảng 3.25. Thời gian mổ và máu mất ung thư tế bào gan giai đoạn
BCLC B………………………………………………………………………………. 76
Bảng 3.26. Lượng máu truyền trong mổ………………………………………………… 76
Bảng 3.27. Khoảng cách từ u đến diện cắt……………………………………………… 76
Bảng 3.28. Độ biệt hóa khối u………………………………………………………………. 77
Bảng 3.29. Đặc điểm mô bệnh học diện cắt gan……………………………………… 77
Bảng 3.30. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái……. 77
Bảng 3.31. U gần cuống gan và thời gian phẫu tích cuống gan trước-sau ….. 78
Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ ……………………………. 78
Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất………………………………….. 79
Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian
mổ, máu mất và truyền máu…………………………………………………… 79
Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ ………………….. 80
Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời
gian mổ, máu mất và truyền máu……………………………………………. 80
Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ…………………………………………………………….. 81
Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần…………………………………. 81
Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần………………………. 82
Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ …………………………………………………………….. 82Bảng 3.41. Tử vong sau mổ …………………………………………………………………. 82
Bảng 3.42. Biến chứng ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B…………………. 83
Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo……………………………… 83
Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến …………… 89
Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến …………….. 89
Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến
…………………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đa biến.. 90
Bảng 3.48. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo
giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A …………… 91
Bảng 3.49. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung
thư tế bào gan giai đoạn BCLC B…………………………………………… 94
Bảng 3.50. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải
phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B…………………………….. 94
Bảng 4.1. Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu
trong và ngoài nước ……………………………………………………………. 102
Bảng 4.2. Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số nghiên
cứu trong và ngoài nước. …………………………………………………….. 107
Bảng 4.3. Kết quả sống còn theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước. . 12