Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín (CTBK) luôn luôn là một thách thức lớn cả về chẩn đoán cũng như điều trị. Ngày nay các loại tai nạn đặc biệt là tai nạn giao thông đang gia tăng về số lượng, nặng nề về tổn thương làm cho tình hình cấp cứu chấn thương nói chung, cấp cứu CTBK nói riêng trở nên khó khăn, phức tạp hơn rất nhiều. Bệnh nhân (BN) thường bị nhiều chấn thương cùng lúc, nhiều cơ quan bị tổn thương vì thế các dấu hiệu lâm sàng giúp chẩn đoán CTBK cũng bị sai lệch. Trước một BN nghi ngờ có CTBK cần trả lời 2 vấn đề: 1) Có tổn thương tạng hay không? tổn thương ở mức độ nào? 2) Tổn thương có cần mở bụng để sửa chữa không? Chỉ bằng thăm khám lâm sàng thông thường nhiều cuộc mổ chỉ mang tính thăm dò, khi mở bụng không có tổn thương hoặc tổn thương nhỏ không cần thiết phải mở bụng. Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ này khoảng 20-30%[25]. Ngược lại cũng có nhiều trường hợp để sót tổn thương cần điều trị. Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bao gồm các thăm dò không sang chấn, hoặc ít sang chấn giúp trả lời chính xác hơn 2 vấn đề nêu trên. Những năm 70 thế’ kỷ XX siêu âm (SÂ) mới được đưa vào chẩn đoán CTBK, hơn 10 năm sau chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cũng mới được đưa áp dụng rộng rãi. Với sự phát triển nhanh, mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, phương tiện máy móc ngày càng hiện đại, chất lượng hình ảnh liên tục được nâng cao là cơ sở tốt để nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK. Các biện pháp CĐHA đã góp phần hạ thấp tỷ lệ mở bụng thăm dò, định hướng điều trị tốt hơn. CĐHA đánh giá tốt các tổn thương tạng đặc, tuy nhiên do vẫn chỉ đánh giá gián tiếp nên việc phát hiện các tổn thương tạng rỗng, dây chằng, mạc treo, tổn thương bề mặt tạng…còn gặp nhiều khó khăn. Mỗi phương pháp CĐHA có những điểm mạnh, điểm yếu riêng, việc chỉ định đúng và phối hợp tốt các phương pháp sẽ đem lại hiệu quả tốt nhất. Bên cạnh vai trò chẩn đoán, các phương pháp CĐHA còn có đóng góp lớn trong điều trị CTBK. SÂ, chụp CLVT

giúp rất nhiều cho chỉ định điều trị bảo tổn CTBK và việc theo dõi tiên triển của tổn thương. X quang can thiệp, nút mạch để cầm máu đặc biệt đối với chấn thương thân là một thế mạnh mới của CĐHA, giảm hơn nữa tỷ lệ mở bụng trong CTBK.

Trong chuyên đề này chúng tôi tìm hiểu vai trò của từng phương pháp CĐHA trong việc chẩn đoán và điều trị tổn thương các tạng do CTBK .

1. X QUANG

Năm 1895 nhà vât lý người Đức K. Rơnghen tìm ra tia X, nó nhanh chóng được ứng dụng vào y học. Một tấm phim X quang là hình chiếu của cơ thể lên một mặt phẳng, tuỳ mức độ hấp thụ tia X của mỗi cơ quan mà hình chiếu của nó trên phim có độ đâm nhạt khác nhau. Như vây hình ảnh sẽ thay đổi theo tư thế chụp, có sử dụng chất cản quang hay không. Ngày nay phim chụp còn được số hoá, xử lý bằng máy vi tính cho hình ảnh đẹp, rõ nét.

Chụp X quang bụng sẽ giúp được gì cho chẩn đoán CTBK? Thông thường người ta chụp một phim bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng theo chiều trước sau, ngoài ra có thể chụp ở tư thế nằm thẳng theo chiều trước sau, chiều bên (phải, trái) hoặc nằm nghiêng (phải, trái) theo chiều trước sau.

1.1. Hình ảnh vỡ tạng rỗng (ống tiêu hoá): Hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Dấu hiệu này có giá trị quyết định chẩn đoán có thủng tạng rỗng. Mức độ hơi có thể nhiều hoặc ít thâm chí không thấy nếu chỗ vỡ được bịt lại. Hình ảnh điển hình là “liềm hơi” tức là tình trạng hơi tâp trung ở dưới vòm hoành nơi cao nhất trong ổ bụng ở tư thế đứng, liềm hơi có thể một bên hoặc hai bên, có thể ở dạng mức nước hơi nếu nhiều dịch ổ bụng. Hơi có thể thấy ở dưới gan, dọc dây chằng liềm. Nếu bệnh nhân nằm nghiêng hơi ở giữa thành bụng bên và đại tràng cho ta hình ảnh “vây cá mạp”, “đuôi sao chổi”. Khi vỡ tá tràng có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanh thân phải. Một số trường hợp có liềm hơi nhưng không có thủng tạng rỗng: BN sau mở bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng, vỡ kén hơi của tạng trong ổ bụng, không rõ nguyên nhân.. .[2]