Vai trò của chuỗi xung khuếch tán trên cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn cơ của ung thư biểu mô nội mạc tử cung

Luận văn bác sĩ nội trú Vai trò của chuỗi xung khuếch tán trên cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn cơ của ung thư biểu mô nội mạc tử cung.Ung thư biểu mô nội mạc tử cung (endometrial carcinoma) là bệnh lý ác tính phụ khoa thường gặp nhất ở các nước phát triển và phổ biến hàng thứ 6 trên toàn thế giới [10]. Tần suất UTBMNM tử cung ngày càng tăng do sự tăng lên của tuổi thọ và béo phì [15]. Theo Hiệp Hội Ung Thư Mỹ, ước tính năm 2020 sẽ có khoảng 65.620 ca mới ung thư thân tử cung được chẩn đoán và khoảng 12.590 phụ nữ tử vong do ung thư thân tử cung. Ở Châu Á, Hồng Kông ghi nhận xuất độ 0,1/100.000 dân. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm có 4.150 ca UTBMNM tử cung mới mắc và 1.156 ca tử vong, đứng hàng thứ 11 về tỉ lệ mắc. Hơn 90% trường hợp ung thư biểu mô nội mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ > 50 tuổi, trong khi chỉ 4% xảy ra ở phụ nữ

Đặc biệt, độ biệt hoá mô học và mức độ xâm lấn cơ tương quan mạnh với sự hiện diện của hạch di căn và với tỉ lệ sống còn của bệnh [35]. Ở bệnh nhân không có xâm lấn cơ và độ biệt hóa mô học thấp, tỉ lệ sống 5 năm là 95%, so với 42% ở bệnh nhân có xâm lấn cơ sâu và độ biệt hóa mô học cao [7]. Tỉ lệ hạch di căn tăng từ 3% ở những u xâm lấn nông (

Hình ảnh học hỗ trợ trong đánh giá trước phẫu thuật và lên kế hoạch điều trị bằng cách xác định mức độ xâm lấn cơ, liên quan cổ tử cung, di căn hạch và di căn xa. Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) được chứng minh là hình ảnh hiệu quả nhất để đánh giá ung thư nội mạc tử cung. Sự tương phản trở nên rõ ràng khi tiêm chất thuận từ Gadolinium-DTPA, lúc này có thể phân biệt những u nhỏ với nội mạc bình thường [42]. Tuy nhiên, do có đồng thời các u cơ tử cung, trong trường hợp nội mạc bị chèn ép hoặc hiện diện lạc tuyến trong cơ, chẩn đoán có thể khó hơn. Mặt khác, một số bệnh nhân có thể dị ứng với chất tương phản hoặc suy chức năng thận thì những chuỗi xung khác là cần thiết để thay thế cho việc chụp với chất tương phản.
Chuỗi xung khuếch tán (DWI) đang trở thành một phần của protocol chuẩn hiện nay trong CHT đánh giá vùng chậu nữ. Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau báo cáo rằng chuỗi xung DWI có thể đánh giá chính xác cao và có thể thay thế cho động học T1W sau tiêm chất tương phản (DCE) trong đánh giá mức độ xâm lấn cơ của ung thư nội mạc tử cung [35], [42]. Dùng chuỗi xung DWI thay thế cho DCE không làm giảm giá trị chẩn đoán nhưng giúp giảm chi phí và các tác dụng phụ của thuốc tương phản trên bệnh nhân và có lợi trong đánh giá mức độ xâm lấn cơ khi có các bệnh lý khác đi kèm. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về hình ảnh CHT, đặc biệt là giá trị của chuỗi
xung khuếch tán trong đánh giá xâm lấn cơ của ung thư biểu mô nội mạc tử cung chưa có nhiều. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của chuỗi xung khuếch tán trên cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn cơ của ung thư biểu mô nội mạc tử cung” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô nội mạc tử cung.
2. Giá trị chuỗi xung khuếch tán trên cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn cơ của UTBMNMTC

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT………………………………………………..iii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………….. v
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………….vi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1 Giải phẫu học …………………………………………………………………………………. 4
1.2 Các yếu tố nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung………………………………… 6
1.3 Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………………. 7
1.4 Hệ thống phân giai đoạn FIGO…………………………………………………………. 7
1.5 Các phương tiện chẩn đoán…………………………………………………………….. 10
1.5.1 Xét nghiệm máu………………………………………………………………………. 10
1.5.2 Siêu âm………………………………………………………………………………….. 10
1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính…………………………………………………………………. 11
1.5.4 Cộng hưởng từ ……………………………………………………………………….. 12
1.5.5 Chụp cắt lớp phát xạ (FDG-PET/CT)………………………………………… 17
1.5.6 Nạo sinh thiết từng phần………………………………………………………….. 17
1.5.7 Soi buồng tử cung và nong nạo…………………………………………………. 17
1.6 Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô nội mạc tử cung……………………………… 17
1.6.1 Mô học của ung thư biểu mô loại 1 …………………………………………… 18
1.6.2 Mô học của ung thư biểu mô loại 2 …………………………………………… 20
1.7 Hướng chẩn đoán ………………………………………………………………………….. 20
1.8 Điều trị…………………………………………………………………………………………. 20
1.9 Tình hình nghiên cứu đánh giá xâm lấn cơ của UTBMNM trên CHT….. 21
.
.1.9.1 Các công trình trong nước……………………………………………………….. 21
1.9.2 Các công trình nước ngoài ………………………………………………………. 22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 25
2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………….. 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. ………………………………………………………………… 25
2.2.2 Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………….. 25
2.2.3 Các biến số nghiên cứu……………………………………………………………. 25
2.2.4 Phương tiện và kỹ thuật khảo sát………………………………………………. 32
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu …………………………………………………… 33
2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……………………………………… 34
2.2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu …………………………………………………. 35
2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………….. 35
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 37
3.1 Tuổi …………………………………………………………………………………………….. 37
3.2 Giải phẫu bệnh ……………………………………………………………………………… 38
3.2.1 Loại mô học UTBMNM……………………………………………………………. 38
3.2.2 Độ biệt hoá tế bào…………………………………………………………………… 39
3.2.3 Mức độ xâm lấn cơ của UTBMNM trên GPB……………………………… 40
3.2.4 Di căn hạch ……………………………………………………………………………. 40
3.3 Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ của UTBMNMTC…………………. 41
3.3.1 Độ dày nội mạc tử cung trên CHT…………………………………………….. 41
3.3.2 Phân bố vị trí ung thư biểu mô nội mạc tử cung trên CHT …………… 43
3.3.3 Tín hiệu của UTBMNMTC trên chuỗi xung T1W………………………… 43
3.3.4 Tín hiệu của UTBMNMTC trên chuỗi xung T2W………………………… 44
3.3.5 Mức độ bắt thuốc gado trên chuỗi xung T1W của UTBMNMTC…… 44
3.3.6 Giá trị trung bình ADC của ung thư biểu mô nội mạc tử cung……… 45
3.3.7 Tỉ lệ mức độ xâm lấn cơ theo các chuỗi xung T2W, DWI, DCE, DWIT2W, DCE-T2W ……………………………………………………………………………… 46
3.4 Giá trị của CHT trong đánh giá mức độ xâm lấn cơ của UTBMNMTC.. 46
.
.3.4.1 Trên chuỗi xung T2W………………………………………………………………. 46
3.4.2 Trên chuỗi xung DWI………………………………………………………………. 47
3.4.3 Trên chuỗi xung DCE ……………………………………………………………… 48
3.4.4 Trên chuỗi xung DWI-T2W………………………………………………………. 48
3.4.5 Trên chuỗi xung DCE-T2W………………………………………………………. 49
3.4.6 Trên chuỗi xung kết hợp T2W-DWI-DCE…………………………………… 50
3.4.7 Đường cong ROC……………………………………………………………………. 51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 53
4.1 Tuổi …………………………………………………………………………………………….. 53
4.2 Giải phẫu bệnh ……………………………………………………………………………… 53
4.2.1 Loại mô học……………………………………………………………………………. 53
4.2.2 Độ biệt hoá mô học …………………………………………………………………. 54
4.2.3 Di căn hạch ……………………………………………………………………………. 54
4.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của UTBMNMTC ……………………….. 55
4.3.1 Vị trí của ung thư biểu mô nội mạc tử cung ……………………………….. 55
4.3.2 Độ dày nội mạc tử cung …………………………………………………………… 57
4.3.3 Tín hiệu của ung thư biểu mô nội mạc tử cung trên chuỗi xung T1W,
T2W, T1W-DCE ……………………………………………………………………………… 57
4.3.4 Giá trị ADC của ung thư nội mạc tử cung………………………………….. 59
4.4 Giá trị của chuỗi xung DWI trong đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung. 60
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 67
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân giai đoạn ung thư biểu mô nội mạc tử cung theo FIGO 2009
và đánh giá tương ứng trên cộng hưởng từ………………………………………………. 8
Bảng 2.1. Bảng 2 x 2………………………………………………………………………….. 35
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của UTBMNM ………………………………………………… 37
Bảng 3.2. Phân bố loại mô học của UTBMNM……………………………………… 38
Bảng 3.3. Tỉ lệ di căn hạch của UTBMNM…………………………………………… 40
Bảng 3.4. Độ dày nội mạc tử cung trên CHT ………………………………………… 41
Bảng 3.5. Giá trị ADC của UTBMNM…………………………………………………. 45
Bảng 3.6. U xâm lấn cơ sâu trên T2W và GPB ……………………………………… 47
Bảng 3.7. U xấm lấn cơ sâu trên DWI và trên GPB ……………………………….. 47
Bảng 3.8. U xâm lấn cơ sâu trên DCE và GPB ……………………………………… 48
Bảng 3.9. U xâm lấn cơ sâu trên DWI-T2W và GPB……………………………… 49
Bảng 3.10. U xâm lấn cơ sâu trên DCE-T2W và GPB……………………………. 49
Bảng 3.11. U xâm lấn cơ sâu trên T2W-DWI-DCE và GPB …………………… 50
Bảng 3.12. Diện tích dưới đường cong (AUC) của các chuỗi xung T2W,
DWI, DCE, DWI-T2W, DCE-T2W, T2W-DWI-DCE…………………………….. 51
Bảng 4.1. Xác định chính xác mức độ xâm lấn cơ theo từng bộ chuỗi xung so
với kết quả giải phẫu bệnh …………………………………………………………………… 63
Bảng 4.2. So sánh giá trị chẩn đoán của DCE-T2W và DWI-T2W ………….. 64
.
.v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân ung thư nội mạc …………………………….. 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. ……………………………………. 38
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo loại mô học…………………………………… 39
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo độ biệt hoá mô học………………………… 39
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ xâm lấn cơ………………………… 40
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỉ lệ di căn hạch theo mức độ xâm lấn cơ………………… 41
Biểu đồ 3.7. Phân bố độ dày nội mạc theo tình trạng mãn kinh………………… 42
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư…………………………………. 43
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tín hiệu u trên T1W……………………….. 43
Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân theo tín hiệu u trên T2W……………………… 44
Biểu đồ 3.11. Phân bố bệnh nhân theo mức độ bắt thuốc của mô u…………… 44
Biểu đồ 3.12. Phân bố giá trị ADC theo nhóm grade ………………………………. 45
Biểu đồ 3.13. So sánh phân bố theo mức độ xâm lấn cơ trên các chuỗi xung46
Biểu đồ 3.14. Đường cong ROC của các chuỗi xung T2W, DWI, DCE, DWIT2W, DCE-T2W, T2W-DWI-DCE ………………………………………………………. 51
.
.vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tử cung bình thường trên hình T2W ……………………………………….. 5
Hình 1.2. Thay đổi hình dạng tử cung theo tuổi. ……………………………………… 5
Hình 1.3. Ung thư nội mạc trên siêu âm ……………………………………………….. 11
Hình 1.4. Ung thư nội mạc trên CT và trên CHT …………………………………… 12
Hình 1.5. Ung thư nội mạc giai đoạn IA……………………………………………….. 14
Hình 1.6. Ung thư nội mạc giai đoạn IB……………………………………………….. 15
Hình 1.7. UTBM tuyến dạng nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm………………. 19
Hình 2.1. T2W và DWI của ung thư nội mạc………………………………………… 29
Hình 2.2. Cách đo độ xâm lấn cơ của ung thư biểu mô nội mạc tử cung…… 31
Hình 2.3. Ung thư nội mạc trên DWI và bản đồ ADC ……………………………. 32
Hình 4.1. Ung thư nội mạc tử cung xâm lấn mô đệm cổ tử cung……………… 56
Hình 4.2. Ung thư nội mạc trên T1W …………………………………………………… 58
Hình 4.3. T1WFS sau tiêm………………………………………………………………….. 59
Hình 4.4. ROI tổn thương trên bản đồ ADC………………………………………….. 60
Hình 4.5. UTBMNM xâm lấn cơ nông…………………………………………………. 65
Hình 4.6. UTBMNM xâm lấn cơ nông…………………………………………………. 6