Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính

Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là tinh trạng bênh lý nguyên phát hoặc thứ phát khá th- ờng gặp trên lâm sàng. Tỷ lê mắc TDMPAT tại Hoa Kỳ – ớc tính khoảng 150.000 tr- ờng hợp mỗi năm, ở Viêt Nam TDMPAT chiếm khoảng 1/3 số ca TDMP [1], [23].
Nguyên nhân của TDMPAT là do ung th- (UT) màng phổi nguyên phát (ung th- trung biểu mô MP) và UT thứ phát di căn MP. UT thứ phát di căn MP là nguyên nhân chủ yếu gây TDMPAT, trong đó di căn từ khối u nguyên phát ở phổi, vú và u lympho chiếm khoảng 70% tổng số ung th- di căn tới màng phổi [7], [24], [29], [47], [51].
TDMPAT có đăc điểm tạo dịch rất nhanh và nhiều, khiến bênh nhân (BN) th- ờng phải khám vì đau ngực, khó thở và phải chọc hút dịch MP nhiều lần, gây đau đớn, suy mòn cho BN. Chẩn đoán TDMPAT dựa vào lâm sàng và cân lâm sàng, trong đó viêc tìm thấy tế bào UT trong dịch MP hoăc thấy có tổn th- ơng đăc tr- ng của UT ở mô MP là tiêu chuẩn vàng.
Bênh phẩm mô MP đ- ợc lấy bởi sinh thiết MP (STMP) mù hoăc qua nôi soi màng phổi (NSMP). STMP mù có – u điểm đơn giản, rẻ tiền nh- ng không lấy đ- ợc tổn th- ơng ở những vị trí nh- MP lá tạng, MP lá thành vị trí trung thất, vòm hoành hoăc bênh phẩm lấy đ- ợc có thể không tốt do không lấy đ- ợc đúng vào vị trí tổn th- ơng. Tuy nh- ợc điểm là môt cuôc phẫu thuât, có thể có biến chứng và giá thành cao nh- ng STMP qua NSMP có – u điểm rất lớn là quan sát trực tiếp tổn th- ơng giúp lấy bênh phẩm chính xác, kể cả ở những vị trí mà STMP mù không tiếp cân đ- ợc.
NSMP đ-ợc thực hiên lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus ở Stockholm. Tại n- ớc ta, NSMP đ- ợc GS Nguyên Viêt Cổ thực hiên lần đầu tiên năm 1985 [2]. Ngày nay, NSMP đ- ợc áp dụng ngày càng nhiều không chỉ để chẩn đoán mà còn để điều trị. Trong lĩnh vực chẩn đoán, quan sát trực tiếp giúp phẫu thuât viên b- ớc đầu đánh giá đ- ợc bản chất của tổn th- ơng và giúp sinh thiết đúng vào vùng tổn th- ơng và vùng nghi ngờ. Viêc đánh giá đ- ợc bản chất tổn th- ơng còn sẽ giúp phẫu thuât viên lựa chọn ph- ơng pháp điều trị phù hợp nh- gây dính MP hoăc xét phẫu thuât trong tr- ờng hợp MP không có tổn th- ơng ác tính.
Trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra vai trò quan trọng của NSMP trong chẩn đoán TDMP ch- a rõ nguyên nhân, giá trị chẩn đoán của NSMP lên tới trên 90%[4], [18], [30], [32], [61]. Tuy nhiên ch- a có nhiều nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT, nhất là về mối quan hệ giữa hình ảnh tổn th- ơng đại thể với mô bệnh học của tổn th- ơng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài , Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính” với hai mục tiêu sau:
1.    Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác tính.
2.    Đối chiếu hình ảnh tổn th- ơng đại thể màng phổi trong nội soi màng phổi với typ mô bệnh học ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính.
ĐẶT VẤN ĐỂ    11
CHũơNG 1: TỔNG QUAN    13
1.1.    Tổng quan về NSMP    13
1.1.1.    Lịch sử NSMP     13
1.1.2.    Chỉ định và chống chỉ định của NSMP    15
1.1.3.    Kỹ thuật NSMP    16
1.1.4.    Hình ảnh đại thể tổn th- ơng MP trong TDMPAT     17
1.2.    Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n- ớc    20
1.2.1.    Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT trên thế giới     20
1.2.2.    Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT tại Việt Nam     10
1.3.    Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của màng phổi    21
1.3.1.    Giải phẫu học màng phổi    21
1.3.2.    Mô học màng phổi    22
1.3.3.    Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi    24
1.3.4.    Sinh lý học màng phổi    25
1.4.    Tổng quan về tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT)    26
1.4.1.    Phân loại TDMPAT     26
1.4.2.    Dịch tê học     26
1.4.3.    Cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong TDMPAT    27
1.4.4.    Cơ chế’ di căn tới MP của các ung th- thứ phát    29
1.4.5.    Chẩn đoán TDMPAT    30
1.4.6.    Điều trị    21
CHũơNG 2: Đối TũỢNG VÀ PHũơNG PHÁP NGHIÊN cứu    35
2.1.    Đối t- ợng nghiên cứu    35
2.1.1.    Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP     35
2.1.2.    Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi ác tính    35
2.1.3.    Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu     35
2.1.4.    Tiêu chuẩn loại trừ BN khỏi nhóm nghiên cứu     35
2.2.    Ph-    ơng pháp nghiên cứu    36
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu     36
2.2.2.    Các b- ớc tiến hành nghiên cứu    36
2.2.3.    Đánh giá tr- ớc NSMP    37
2.2.4.    Thủ thuật nôi soi màng phổi     39
2.3.    Xử lý số liêu     42
2.4.    Đạo đức nghiên cứu     42
Ch- ơng 3: KÊT QUẢ NGHIÊN cứu     43
3.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    43
3.1.1.    Sự phân bố bênh theo nhóm tuổi và giới     43
3.1.2.    Sự phân bố bênh theo nghề nghiệp     44
3.1.3.    Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ    44
3.1.4.    Thời gian biểu hiện bệnh tr- ớc khi vào viện     45
3.1.5.    Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện     46
3.1.6.    Kết quả xét nghiệm huyết học th- ờng quy     47
3.1.7.    Kết quả xét nghiệm sinh hóa    47
3.1.8.    Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiêm trực khuẩn AFB     48
3.1.9.    Đặc điểm dịch màng phổi     48
3.1.10.    Hình ảnh tổn th- ơng trên XQ phổi, CLVT ngực và siêu âm MP 49
3.1.11.    Vị trí và mức đô TDMP trên phim XQ phổi chuẩn     50
3.1.12.    Đánh giá di căn của UT    50
3.1.13.    Hình ảnh nôi soi phế quản    51
3.1.14.    Chẩn đoán tế’ bào học     51
3.1.15.    Chẩn đoán mô bênh học     52
3.1.16.    Nguyên nhân TDMPAT     52
3.1.17.    Phân loại týp mô bênh học     53
3.2.    Đặc điểm hình ảnh NSMP theo vị trí tổn th- ơng MP     54
3.2.1 Đặc điểm chung của tổn th- ơng màng phổi    54
3.2.2.    Đặc điểm của tổn th- ơng màng phổi lá thành    55
3.2.3.    Đặc điểm của tổn th- ơng màng phổi lá tạng    56
3.3.    Đặc điểm hình ảnh NSMP theo tổn th- ơng mô bênh học của MP    44
3.3.1.    Đặc điểm tổn th- ơng MP do UT trung biểu mô màng phổi    44
3.3.2.    Đặc điểm tổn th- ơng MP của bênh nhân UT biểu mô
tuyến di căn    44
3.3.3.    Đặc điểm tổn th- ơng MP do U thần kinh ác tính dạng    biểu mô … 59
3.3.4.    Đặc điểm tổn th- ơng MP do UT biểu mô không định    týp     59
CHũơNG 4: BÀN LUẬN    61
4.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    61
4.1.1.    Đặc điểm lâm sàng    61
4.1.2.    Các xét nghiêm máu đánh giá hôi chứng cân UT    66
4.1.3.    Các xét nghiêm vi sinh vât tìm trực khuẩn AFB     67
4.1.4.    Đặc điểm dịch màng phổi     53
4.1.5.    Hình ảnh tổn th- ơng qua nôi soi phế quản    68
4.1.6.    Các ph- ơng pháp đánh giá sự di căn các cơ quan
khác ngoài màng phổi     68
4.1.7.    Giá trị của NSMP trong chẩn đoán TDMPAT    69
4.1.8.    Nguyên nhân TDMP do ung th- và đặc điểm tế bào,
mô bênh học     70
4.2.    Đặc điểm chung về tổn th- ơng MP    71
4.2.1.    Đặc điểm về các dạng tổn th- ơng    71
4.2.2.    Đặc điểm về các vị trí tổn th- ơng trên màng phổi     59
4.3.    Đặc điểm về tổn th- ơng của MP theo nguyên nhân    60
4.3.1.    Ung th- trung biểu mô     74
4.3.2.    Ung th- biểu mô tuyến    75
4.3.3.    Các dạng ung th- khác     75
KẾT LUẬN     76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN cứu
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN cứu