VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN THƯỢNG THẬN

VAI TRÒ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U TUYẾN THƯỢNG THẬN

Lê Thanh Toàn
Nguyễn Công Luận, Nguyễn Bùi Ngọc Diệp,
Nguyễn Thị Tô Như Phương, Nguyễn Thị Vui

DOWNLOAD BÀI GIẢNG TẠI ĐÂY : https://goo.gl/bFKxc5

XEM THÊM : DeVita Nguyên lý và Thực hành Ung thư 10e

Nghiên cứu hình thái học một số u tuyến thượng thận nguyên phát

u tuyến thượng thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, trong khoang quanh thận, nó tiếp giáp với mặt trong cực trên thận
Tuyến có hình tháp dài 4cm, rộng 3cm và dày 0,8cm

Tuyến thượng thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, trong khoang quanh thận, nó tiếp giáp với mặt trong cực trên thận
Tuyến có hình tháp dài 4cm, rộng 3cm và dày 0,8cm
Tuyến được bao bọc bởi lớp vỏ phibrin. Tuyến cấu tạo gồm hai phần: phần vỏ và phần tuỷ tương ứng với với các tuyến nội tiết khác nhau
Tuyến thượng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và liên quan với mặt sau gan, nằm trước trụ cơ hoành phải.
Tuyến thượng thận trái liên quan với tuỵ ở phía trước, lách ở phía ngoài, động mạch chủ và trụ cơ hoành ở phía trong.

2. Các phương pháp chẩn đoán:
2.1. Siêu âm:
2.1.1. Kỹ thuật thăm khám
– Siêu âm tuyến thượng thận ở người lớn rất khó khăn do kích thước của tuyến nhỏ hơn nữa chúng nằm rất sâu sau phúc mạc, cần phải biết rõ vị trí giải phẫu của chúng để bộ lộ rõ chúng trên siêu âm.
– Phải tìm được hố thượng thận, nó là vùng mỡ tăng âm bao bọc xung quanh tuyến, xác định nó trên các lớp cắt ngang, cắt dọc, và cắt theo đường bên (mặt phẳng trán)
– Trên lớp cắt ngang:
+ Tuyến thượng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, các lớp cắt quét từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên ở vùng cực trên thận phải.
+ Bên trái: hố thượng thận ép giữa bờ trái động mạch chủ và mặt sau tuỵ và các mạch máu của lách cùng cực trên thận trái. Thường thì hơi dạ dày hay chồng lên phía trước thượng thận trái nên hay phải ấn mạnh đầu dò một thời gian để làm xẹp dạ dày và làm cho hơi bên trong dạ dày bị đẩy đi, hay cho bệnh nhân uống nhiều nước để làm đầy dạ dày tạo ra cửa sổ thăm khám thượng thận ở phía sau dạ dày.
– Trên các lớp cắt dọc hay chếch : các lớp cắt có trục dọc xuống dưới và ra ngoài đi theo đường liên sườn bên hay dưới sườn cho phép thấy cực trên thận, động mạch chủ nếu bên trái và tĩnh mạch chủ nếu bên phải, và hình hố thượng thận tăng âm hình tam giác ở phía trên cực trên của thận.
– Trên các lớp cắt theo mặt phẳng trán theo trục lớn của thận sẽ thấy hố thượng thận nằm ở phía trên cực trên thận khi quét đầu dò từ trước ra sau, từ mặt phẳng đi qua các mạch máu lớn (động mạch chủ bụng bên trái, tĩnh mạch chủ dưới bên phải) đến mặt phẳng đi qua thận ở phía sau.
Làm nghiệm pháp hít sau và nín thở để làm cho gan, lách xuống thấp giúp cho có cửa sổ để thăm khám thượng thận.
2.1.2. Giải phẫu siêu âm
Hố thượng thận biểu hiện trên siêu âm là hình tăng âm do chứa mỡ, nó nằm ở phía trên cực trên thận. Có thể thấy được hình tuyến thượng thận ở thai nhi và trẻ sơ sinh, thấy khá rõ ở trẻ em và khó thấy ở người lớn và người béo.
Tuyến thượng thận có hình chữ V hay chữ Y ngược, đôi khi có hình vạch thẳng, có vùng trung tâm tăng âm hơn vùng ngoại vi, tuyến bình thường không bao giờ dày quá 8mm
2.1.3. Những thay đổi bình thường và hình giả:
Có nhiều hình giả giống như tuyến thượng thận hay u thượng thận như: đáy dạ dày, lách phụ, chỗ uốn lượn của động mạch lách, u cực trên thận, u ở phía sau tuỵ, hạch bệnh lý, trụ cơ hoành, giãn tĩnh mạch vùng dưới hành trái, u cạnh thượng thận, u ở khoang sau phúc mạc, u mạch máu, phình mạch, ống tiêu hoá… tất cả đều cho hình giả là tuyến thượng thận hay u thượng thận nhất là ở bên trái.
Trong tất cả các trường hợp khó xác định bằng siêu âm thì nên kiểm tra bằng chụp cắt lớp vi tính.
2.1.4. Các hình bệnh lý phụ trợ thêm:
– Nói chung khi có khối phát triển trong tuyến thượng thận thì tuyến sẽ bị biến dạng đi, nó mất hình ảnh đặc trưng là hình lưỡi dẹt, bờ của nó sẽ lồi ra thành hình quả lê sau đó thành hình thoi hay hình tròn. Do bị chèn ép bởi các cơ quan xung quanh nên u thượng thận lớn sẽ có hình thoi .
– Nếu u nhỏ thì sẽ đồng đều, nếu u to sẽ có hoại tử bên trong. Vùng hoại tử lớn trong u có thể làm mất tính chất giảm âm khi vào sâu và sau đó có thể có hình tăng âm ở phía sau.
– Ở bên phải u thượng thận đẩy mặt sau và bờ phải tĩnh mạch chủ dưới và mặt sau gan, nó tạo ấn lõm ở mặt trước cực trên thận phải, u thượng thận rất lớn sẽ đẩy gan ra trước nó trượt vào trong và có thể tiếp xúc với vòm hoành.
– Ở bên trái: u thượng thận sẽ đẩy đuôi tuỵ và mạch máu lách ra trước, đôi khi đẩy cả bờ sau của thân dạ dày, ở phía trong nó tiếp giáp với bờ trái tĩnh mạch chủ dưới qua cột trụ cơ hoành, và nó cũng có thể làm biến dạng bờ trước cực trên thận trái.

2.2. Chụp cắt lớp vi tính và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán:
– Chúng ta biết rằng siêu âm cũng có nhiều hạn chế, khó thăm khám ở những bệnh nhân béo, quá nhiều hơi trong ruột, u kích thước quá nhỏ dưới 1cm thì rất khó phát hiện. Ngoài ra siêu âm là phương pháp chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm, chính vì vậy mà cần phải có các phương pháp thăm khám bổ trợ thêm.
– Chụp bụng không chuẩn bị : đôi khi có thể phát hiện được các vôi hoá ở vùng thượng thận, vùng giảm tỷ trọng (u mỡ), hình đè đẩy các đường mỡ sau phúc mạc hay đè đẩy thận xuống dưới.
– Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang và cắt lớp thì nhu mô: có thể phát hiện khối hay hình đè đẩy cực trên thận, nhưng những hình này cũng không thường xuyên thấy, khi u lớn trên 25mm thì độ nhạy tối đa tới 70%.
– Chụp bơm hơi sau phúc mạc có thể dễ dàng phát hiện u thượng thận, trước đây khi chưa có chụp cắt lớp vi tính thì đây là phương pháp hay được dùng để thăm khám u thượng thận, nhưng nó phương pháp gây rất khó chịu cho bệnh nhân nên nay đã không còn được dùng nữa mà được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm phạm hơn.
– Chụp mạch có các tai biến nhất định , nên chụp mạch chỉ được chỉ được chỉ định phụ trợ thêm cho chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tưới máu của khối trước phẫu thuật hay xác định nguyên uỷ của khối u rất lớn trong ổ bụng hay sau phúc mạc.
– Chụp tĩnh mạch thượng thận và lấy máu để định lượng hocmôn là phương pháp tốt nhất để phát hiện phéochromocytome khi mà chụp cắt lớp vi tính thất bại vì chụp tĩnh mạch có nguy cơ gây nhồi máu tuyến thượng thận.
– Chụp nhấp nháy: Chụp đồng vị phóng xạ chủ yếu để phát hiện các u bài tiết khi mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không khu trú được vị trí tổn thương( 10% các phéochromocytome ở vị trí ngoài thượng thận)
– Cộng hưởng từ: đây là phương pháp rất tốt để nghiên cứu về hình thái các hố thượng thận trong trường hợp u thượng thận lớn, đặc biệt để khảng định chẩn đoán nhờ nghiên cứu nhiều hướng khác nhau để thấy liên quan của u với các cơ quan lân cận.
-Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để nghiên cứu tuyến thượng thận, nó là phương pháp chuẩn để nghiên cứu tuyến thượng thận bình thường và u thượng thận nhỏ không phát hiện được trên siêu âm. Chụp các lớp mỏng không và có tiêm thuốc cản quang để xác định các vôi hoá trong tuyến, chảy máu trong u nhờ đo tỷ trọng. Đây cũng là phương pháp thăm khám hàng đầu để nghiên cứu phì đại tuyến hay u tuyến của tuyến thượng thận.
– Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính: đây là phương pháp chẩn đoán cuối cùng khi cần xác định chẩn đoán và hướng điều trị. Khi chỉ định điều trị phụ thuộc vào kết quả sinh thiết thì tiến hành sinh thiết. Khi có u thượng thận do di căn mà không tìm thấy u nguyên phát thì tiến hành sinh thiết để xác định bản chất u. Các nang và giả nang thượng thận cũng được chọc hút.
2.2.2. Kỹ thuật chụp cắt lớp thượng thận và hình bình thường
Cần phải thăm khám vùng giữa cơ hoành và cực trên của thận hai bên. Vị trí tuyến thượng thận thay đổi so với cột sống khi bệnh nhân thở. Chụp cắt lớp được tiến hành với các lớp mỏng 5mm liên tục và bệnh nhân nín thở, chụp trước và sau tiêm thuốc cản quang, nếu có chụp xoắn ốc là tốt nhất.
Tuyến thượng thận phải nằm trên thận và ngay sau tĩnh mạch chủ dưới và bên ngoài trụ cơ hoành phải. Bên trái tuyến thượng thận nằm phía trước trong cực trên thận, phía sau tĩnh mạch lách và sau đuôi tuỵ. Nói chung thì tuyến thượng thận phải nằm phía trên thận còn tuyến thượng thận trái nằm phía trước thận.
Tuyến thượng thận bình thường có hình dạng thay đổi tuỳ từng người, nó có dạng chữ V ngược (52% ở bên phải và 60% bên trái), hình tam giác (3% bên phải và 4% bên trái), hình đường thẳng (40% bên phải 32% bên trái), hình Y ngược 5% bên phải và 4% bên trái). Kích thước tuyến đo được từ 2 đến 6 cm chiều dài nhưng chiều dày không quá 8mm và bờ tuyến đều không lồi.

3. Bệnh lý tuyến thượng thận:
3.1. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (carcinome cortico-surrenalien)
– Đây là u hiếm gặp và nặng, sống thêm trên 5 năm rất hiếm. Nó xuất hiện chủ yếu ở nữ trẻ 30-40 tuổi, và biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng khối hơn là biểu hiện tăng tiết hoocmôn vỏ thượng thận nhất là nam hoá.
– Thường u khi được phát hiện thì đã lớn và 1/2 các trường hợp đã có lan toả vào các cơ quan lân cận hay hạch. Kích thước trung bình khi được phát hiện thường trên 10cm. Thường hay có hoại tử trong u biểu hiện bằng vùng giảm âm hay giảm tỷ trọng không rõ gianh giới trên chụp cắt lớp vi tính.
– U thường có hình bầu dục do u lớn bị các cơ quan lân cận chèn ép. gianh giới của u đôi khi không rõ ràng nhất là khi u đã tham nhiễm vào gan hay thận và khi đó lớp mỡ bao bọc bề mặt ngoài của u phân cách u với tổ chức xung quanh bị mất đi nên trên siêu âm không còn phân biệt được u và tổ chức cơ quan bị thâm nhiễm.
– U thường không đồng đều, có những nốt đậm âm và đám giảm âm bên trong, có những vùng hoại tử trong u, có thể thấy vôi hoá trong u phát hiện dễ dàng bằng chụp cắt lớp vi tính.

3.2. Di căn thượng thận:
– Đây là u ác tính hay gặp nhất của thượng thận, nó có ở cả hai bên trong 30% các trường hợp.
– Ung thư hay gây di căn thượng thận nhất là ung thư phế quản phổi, và nó thường ở cả hai bên và tìm thấy trong 10-20% ở bệnh nhân ung thư phổi. Tổn thương thường được phát hiện tình cờ vì chúng thường không có triệu chứng, ít khi có dầu hiệu suy tuyến vì chỉ khi nhu mô tuyến cả hai bên mất đi tối thiểu 90% mới có dấu hiệu suy tuyến, tìm di căn thượng thận một cách hệ thống các ung thư phổi đã được tiến hành có hiệu quả bởi nhiều tác giả.
– Các ung thư khác cũng có thể di căn thượng thận như: ung thư thận, ung thư tuỵ, ung thư bàng quang, ung thư hắc tố bào , ung thư gan…
– Dấu hiệu siêu âm các di căn thượng thận không đặc hiệu, u thường có hình quả lê hay tròn khi u nhỏ, và hình bầu dục khi u to. Bờ u lồi, cấu trúc âm của u không đồng đều, có những vùng tăng âm và vùng giảm âm ở trung tâm. Kích thước u rất thay đổi, có u rất nhỏ 1-2cm nhưng cũng có những u tới 20cm.
-Lymphôm ác tính kèm tổn thương ở thượng thận trong 4% các trường hợp, biểu hiện ở cả hai thượng thận trong 50% các trường hợp. Cấu trúc u cũng giống nhu u nguyên phát ở nơi khác trong ổ bụng và đặc biệt ở các hạch: đó là khối nói chung giảm âm, không đồng đều, đôi khi có tăng âm nhẹ ở phía sau. Chẩn đoán được đặt ra khi tìm thấy u lymphôm ở nơi khác hay u thượng thận giảm đi sau điều trị hoá trị liệu

3.3. U nguyên bào thần kinh giao cảm:( sympathoblastome)
Là u rất hiếm gặp ở người lớn, kích thước u rất to, u tăng đậm âm nhưng không có đặc tính đặc trưng trên siêu âm.

3.4. U tuyến vỏ thượng thận:( adénome)
– Là u lành tính hay gặp nhất của vỏ thượng thận( 2-8% các trường hợp mổ xác), các tổn thương rất nhỏ thì không thay đổi hình dáng và kích thước tuyến, khi u to 1-2cm thì có dạng hình ô van hay hình quả lê hơn là hình tròn
– Cấu trúc u rất thay đổi, thường u đồng âm, chỉ những u lớn mới có hình hoại tử hay chảy máu trong u tạo thành hình giảm âm ở giữa.

3.5. Tăng sản nốt thượng thận( Hyperplasie nodulaire)
Thường biểu hiện ở cả hai bên đặc trưng bằng tăng kích thước tuyến mà bờ thường nhẵn hay lồi, siêu âm không phải là phương pháp hay được dùng để phát hiện các tổn thương nhỏ, tuy nhiên ở người gầy và điều kiện khám tốt có thể thấy nốt tăng sản biểu hiện bằng hình bờ tuyến lồi ra, tuyến to hơn bình thường.

3.6. U mỡ tuỷ thượng thận.( Myélo-lypome)
– Đó là u lành tính hiếm gặp và hầu như chỉ ở tuyến thường thận, nó thường nhỏ và thường không có triệu chứng.
– Trên siêu âm do có nhiều mặt phân cách giữa tổ chức mỡ và tổ chức tuyến( u nhiều mỡ) nên có hình tăng âm lan toả trong u, đôi khu có hình toàn bộ u tăng âm.
– Khi u to, có thể có những điểm chảy máu trong u biểu hiện bằng hình giảm âm
– U thường cấu tạo tăng âm ở trung tâm và giảm âm ở ngoại vi
– Khó khăn duy nhất là chẩn đoán phân biệt với u angiomyolipome của cực trên thận khi gianh giới giữa thượng thận và bao thận không phân biệt rõ vì cấu trúc âm của hai u giống nhau và đều tăng âm.

3.7. Nang và giả nang thượng thận.
– Nang thượng thận được biểu hiện bằng hình rỗng âm, thành mỏng, đôi khi có vôi hoá, hình siêu âm không phụ thuộc vào bản chất của nang (nang nội mô hay nang mạch máu), thành nang đều.
– Cần phải xác định là nang rỗng hoàn toàn hay không (chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính), và xác định chính xác nguồn gốc của nang dựa vào chọc dò. Tuy nhiên chẩn đoán cũng dựa phần nào vào siêu âm nhưng việc xác định bản chất của nang thì rất khó khăn (có thể dùng siêu âm Doppler để xác định nguồn gốc mạch máu của nang).
– Khi siêu âm Doppler cũng không xác định được nguồn gốc mạch máu của nang thì chụp cắt lớp vi tính và sau đó là chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc ái từ cho phép loại trừ nguồn gốc mạch máu. Khi thành nang không đều và có tổ chức âm trong nang thì cần chọc dò để phân tích tính chất âm trong nang.
– Các giả nang xuất hiện trong các trường hợp chảy máu của tuyến, gặp trong khoảng 15% các trường hợp bệnh lý (phéochromocytome, adénome). Tụ máu dần dần sẽ tiêu đi và thấy hình âm có mức lắng đọng là máu đông không tiêu huỷ ở dưới, tiến triển giả nang tiếp theo thì có thể giả nang sẽ mắt hẳn hay tạo thành giả nang thành mỏng và hoàn toàn rỗng âm.

3.8. U ác tính của tuỷ thượng thận (phéochromocytome)
– Là u ác tính phát triển từ tuỷ thượng thận và có thể ở nhiều nơi hay ở các vị trí ngoài thượng thận trong 10% các trường hợp.
– Thường u đặc đều âm, bờ rõ, cấu trúc đều , nó thường ít âm hơn so với gan.- U lớn có thể hoại tử, đôi khi có những nốt tăng âm không vôi hoá, một số trường hợp có dạng giả nang.
-Thường có dấu hiệu lâm sàng gợi ý biểu hiện bằng tăng huyết áp với những cơn kich phát tương ứng với tăng tiết hooc môn của tuỷ thượng thận.

3.9. Các loại bệnh khác.
– Bọc nang sán (kyste hydatique) không thấy ở Việt nam, hay gặp ở châu phi. Chúng vôi hoá trong 15% các trường hợp, khi thành nang không vôi hoá có thể thấy hình nhiều lớp đặc trưng của bệnh.
– Tụ máu thượng thận (hématome): thường ở người lớn và ở cả hai bên và liên quan đến điều trị chống đông, hiếm gặp, tiến triển dần dần thành hình rỗng âm và tạo thành hình giả nang
– Áp xe, lao, nấm thượng thận (histoplasmose): các tổn thương này không có dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm, chúng đêù là hình rỗng âm và bên trong có ít vẩn âm của mủ, chỉ có chọc dò và phân tích mủ mới phân tích được nguồn gốc bệnh.
– U lao có vôi hoá một phần cần phải phân biệt với u thượng thận và đôi khi cần chọc dò để chẩn đoán.
Mục tiêu:
Học viên nắm được cách thăm khám siêu âm thượng thận, các dấu hiệu siêu âm của một số bệnh lý thượng thận hay gặp
Câu hỏi:
1. Cách thăm khám siêu âm thượng thận
2. Dấu hiệu siêu âm của u tuyến, ung thư vỏ thượng thận và ung thư tuỷ thượng thận, u mỡ tuỷ, u nang, và di căn thượng thận
3. Các phương pháp thăm khám điện quang thượng thận