Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

by

Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Luận văn Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.Nhồi máu cơ tim (NMCT) là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng tim mạch. Bệnh biểu hiện trên lâm sàng có thể nhẹ hoặc nặng tùy thuộc mức độ cơ tim bị hủy hoại. Hàng năm tại Mỹ có khoảng một triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1 năm. Suy tim sau nhồi máu cơ tim cũng là gánh nặng y tế cho gia đình và xã hội [1].

Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim là hiện tượng biến đổi hình thái và cấu trúc của tế bào cơ tim tổn thương thường xảy ra sau NMCT đặc biệt là NMCT diện rộng. Trong khi đó tái cấu trúc thất trái cũng là một nguyên nhân quan trọng làm xuất hiện hở van hai lá (HoHL) mới hoặc làm nặng thêm tình trạng HoHL sẵn có. Lâu dần rối loạn chức năng kèm với giãn tiến triển buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim càng làm HoHL tăng lên, thành một vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, gây ra tình trạng mất bù [2].

Bên cạnh việc chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị kịp thời, vấn đề tiên lượng bệnh sau NMCT cấp là rất quan trọng. Tiên lượng được tỷ lệ tử vong cũng như suy tim sau NMCT giúp các bác sĩ có phương hướng điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Có nhiều phương pháp giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng mức độ nặng và nguy cơ tử vong của bệnh nhân bị NMCT cấp dựa vào các đặc điểm lâm sàng , mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV), các thang điểm TIMI, thang điểm GRACE, các phương pháp thăm dò như thông tim đo áp lực và chụp cản quang buồng thất trái, ghi xạ hình thất trái, chụp cộng hưởng từ tim… [3].

Ngoài các yếu tố tiên lượng thường gặp trên các bệnh nhân NMCT như tuổi cao, giới nữ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, phân độ Killip cao, EF thấp…[2]. Các tác giả Anita Persson, Marianne Hartford cho thấy HoHL cũng là yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong độc lập ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp [4]. Nghiên cứu của tác giả Doron Aronson còn chỉ ra có mối liên quan độc lập giữa mức độ HoHL và sự phát triển của suy tim sau NMCT. Thậm chí HoHL dù nhẹ vẫn có nguy cơ làm tăng suy tim sau NMCT[5].

Ở Việt Nam, cho đến nay chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào tìm hiểu vai trò tiên lượng của HoHL ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ” với hai mục tiêu:

  1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên có hở van hai lá vừa và nhiều.
  2. Tìm hiểu khả năng tiên lượng của hở van hai lá vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….   1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN  ………………………….. ………………………….. ………………………..   3

1.1. Đại cƣơng nhồi máu cơ tim  …………………………………………………………..  3

1.1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp hiện nay ………………………………….  3

1.1.2. Đại cƣơng NMCT  …………………………………………………………………  4

1.1.3. Chẩn đoán NMCT cấp  …………………………………………………………..  6

1.1.4. Định khu vùng NMCT  …………………………………………………………..  8

1.1.5. Một số yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ sống còn sau NMCT.  ………………….  8

1.2. Hở van hai lá  …………………………………………………………………………….  10

1.2.1. Cấu tạo van hai lá  ………………………………………………………………..  10

1.2.2. Nguyên nhân gây hở van hai lá.  …………………………………………….  11

1.2.3. Cơ chế HoHL  ……………………………………………………………………..  12

1.2.4. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier  ………………………………….  13

1.2.5 Hở hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ cơ tim.   ……………………….  14

1.2.6. Những rối loạn huyết động của hở van hai lá.  …………………………  14

1.2.7. Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá.  ……………………….  16

1.2.8. Một số phƣơng pháp siêu âm Doppler tim đánh giá mức độ HoHL.  19

1.3. Các nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới:  ………………………………….  22

Chƣơng 2:  ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………………   25

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu  ………………………………………………..  25

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu. ……………………………………………………………….  25

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu …………………………….  25

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu  ……………………………..  25

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu  …………………………………………………………….  26

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu  ……………………………………………………………..  26 

2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu  ………………………………………………………..  26

2.3.3. Phƣơng pháp nghiên cứu siêu âm tim.  ……………………………………  26

2.3.4 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu  ………………………………………………  27

2.3.5 Các biến số nghiên cứu  …………………………………………………………  29

2.4. Các phƣơng pháp đánh giá  ………………………………………………………….  30

2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp  …………………………………………  30

2.4.2. Phƣơng pháp đánh giá mức độ suy tim – NMCT  ……………………..  31

2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ  …  31

2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ HoHL trong nghiên cứu  ……………  32

2.5 Sai số và cách khắc phục sai số  …………………………………………………….  32

2.6 Xử lý số liệu  ………………………………………………………………………………  32

2.7. Đạo đức nghiên cứu  …………………………………………………………………..  33

Chƣơng 3:  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………….. ………………………….. ……   34

3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu  ……………………………………  34

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên  34

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler tim của nhóm HoHL mức

độ vừa hoặc nhiều và nhóm BN HoHL nhẹ hoặc không HoHL  …  39

3.2. Vai trò tiên lƣợng của HoHL trên bệnh nhân NMCT cấp  ……………….  44

3.2.1. Kết  quả theo dõi tình trạng tử vong của các đối tƣợng nghiên cứu  ….  44

3.2.2. Diễn biến suy tim và tái nhập viện sau NMCT  …………………………  49

Chƣơng 4:  BÀN LUẬN  ………………………….. ………………………….. ………………………….   54

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu  ………………………….  54

4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  ………………  54

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm hở van hai lá  .  58

4.2. Tìm hiểu khả năng tiên lƣợng của hở van hai lá mức độ vừa hoặc nhiều  ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  ………………………………………………  65 

4.2.1. Tìm hiểu khả năng tiên lƣợng tử vong của hở van hai lá mức độ  vừa hoặc nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  ……………………  65

4.2.2. Tìm hiểu khả năng tiên lƣợng suy tim và tái nhập viện của hở van  hai lá mức độ vừa hoặc nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp  74

4.2.3. So sánh tỷ lệ nhập viện sau NMCT của hở hai lá vừa và nhiều và  nhóm bệnh nhân không có HoHL hoặc HoHL nhẹ.  …………………  77

4.3. Giới hạn của nghiên cứu  …………………………………………………………….  78

KẾT LUẬN    ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………..   79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1.   Thomas JT , William BK, Halit S, et al, (2001), “Cardiovascular diseases in the United States and prevention approaches “,  The Heart, 1, tr. 3 – 19.
  2.   Nguyễn  Quang  Tuấn  (2005),  Nghiên  cứu  hiệu  quả  của  phương  pháp  can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp , Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
  3.   Morrow DA , Antman EM, Charlesworth A, et al, (2000), “TIMI risk score for ST – elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for  risk  assessment  at  presentation:  an  intravenous  nPA  for  treatment  of 

infracting myocardium early II trial substudy “,  Circulation, 102, tr. 2031.

  1.   Persson A , Hartford M, Herlitz J, et al, (2010), “Long-term prognostic value  of  mitral  regurgitation  in  acute  coronary syndromes”,  Heart, 96(22), tr. 1803-8.
  2.   Aronson  D  ,  et  al,  (2006),  “Ischemic  mitral  regurgitation  and  risk  of  heart failure after myocardial infarction “,  Arch Intern Med., 166(21), tr. 2362 – 8.
  3.   Anthony  A.Hilliard  Myocardial  Infarction,  MayoClinic  Cardiology  concise textbook, Vol. 3, 685 – 883.
  4.   Antman  EM  ,  Eugence  B,  (2007),  Acute  Myocardial  Infarction,  Heart Disease, 1114- 1219.
  5.   Thygesen , Kristian, Alpert, Joseph S, Jaffe, Allan S, (2012), “Third Universal Definition  of  Myocardial  Infarction “, Journal  of  the  American  College  of Cardiology, 60(16), tr. 1581 – 1598.
  6.   Nguyễn Lân Việt , Phạm Mạnh Hùng, (2008), “Nhồi máu cơ tim cấp”,  Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, tr. 95 – 119.
  7.   Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch , Nhà xuất bản y học, 17 – 87. 
  8.   Kobayashi  Y  De  Gregorio  J,  Albiero  R,  et  al,  (1998),  “Coronary  artery stenting in the elderly: short – term outcome and long – term angiographic and clinical follow – up”,  J Am Coll Cardiol, 32(3), tr. 577 – 83.
  9.   Hiroyuki Okura , et al, (2009), “Age-   and Gender – Specific Changes in the Left Ventricular  Relaxation:  A  Doppler  Echocardiographic  Study  in  Healthy Individuals “,  Circ Cardiovasc Imaging, 2, tr. 41 – 46.
  10.   Eric Boersma (2008), Management of Acute Coronary Syndromes, The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.
  11.   Killip  T  ,  Kimball  J.  T,  (1967),  “Treatment  of  myocardial  infarction  in  a coronary care unit. A two year experience with 250 patients”,  Am J Cardiol, 20(4), tr. 457- 64.
  12.   Jacob E.Moller , Kenneth Egst rup, et al, , “Prognostic importance of systolic and diastolic function after acute myocardial infarction”,  Am heart J, 145, tr. 147- 153.
  13.   Trƣờng đại học Y Hà Nội Bộ môn Sinh lý (2007), “Sinh lý tuần hoàn”, Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, tr. 176 – 272.
  14.   Nguyễn Lân Việt Phạm Gia Khải (2000), Hở hai lá, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, 10- 13.
  15.   Nguyễn Thị Bạch Yến (2008), “Sinh lý tim ứng dụng trong siêu âm”,  Bài giảng siêu âm Doppler tim, tr. 47 – 48.
  16.   Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2003), “Hở  van hai lá”,  Thực hành bệnh tim mạch, tr. 275 – 288.
  17.   ESC  Guidelines  (2007),  “Guidelines  on  the  management  of  valvular  heart disease “,  European Heart Journal 28, tr. 243- 247.
  18.   Nguyễn Văn Công (2009), Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp Pisa trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân hở hai lá thực tổn, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.  
  19.   Trƣơng Thanh Hƣơng (2008), “Kỹ thuật các mặt cắt cơ bản và kết quả siêu âm Doppler tim bình thƣờng  “,  Bài giảng siêu âm Doppler tim, tr. 71 – 94.
  20.   Carpentier A , Chauvaud S, Fabiani JN, et al, (1980), “Reconstructive surgery of mitral incompetence: Ten- year appraisal”,  J Thorac Cardiovasc Surg, 79, tr. 338 – 348.
  21.   Farzan Filsoufi , Sacha P. Salzberg, Lishan Aklog, David H. Adams, (2005), Acquired  Disease  of  the  Mitral  Valve ,  Sabiston  &  Spencer  Surgery  of  the Chest, 7th ed, Vol. Saunders Chapter 74.
  22.   Anelechi Anyanwu , Parwis B. Rahmanian, Farzan Filsoufi, and và David H. Adams  (2006),  “The  Pathophysiology  of  Ischemic  Mitral  Regurgitation: Implications for Surgical and Percutaneous Intervention”,  J Interven Cardiol, 19(5), tr. 78- 86.
  23.   et  al  Bursi  Francesca  (2006),  “Mitral  Regurgitation  After  Myocardial Infarction: A Review”,  The American Journal of Medicine, 119(2), tr. 103-112.
  24.   Phạm  Gia Khải (2008), Đại cương về siêu âm Doppler tim, Bài giảng siêu âm Doppler tim mạch, Nhà xuất bản Y học, 10- 13.
  25.   Phạm Nguyễn Vinh (2006), Lịch sử siêu âm, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch Vol. 1, Nhà xuất bản Y học, 13- 14.
  26.   Phạm Ngọc Hoàn (2006), Cơ sở vật lý của phương pháp chẩn đoán siêu âm, Bài giảng siêu âm Doppler tim, Vol. 1.
  27.   Phạm Tuyết Nga (2008), Siêu âm-  Doppler tim trong hở van hai lá Bài giảng siêu âm Doppler tim.
  28.   Hall  S.  A  ,  Brickner  M.  E,  Willett  D.  L,  Grayburn  P.  A,  et  al,  (1997), “Assessment of mitral regurgitation severity by Doppler color flow mapping of the vena contracta”,  Circulation, 95(3), tr. 636 – 42.  
  29.   Paul A Grayburn (2008), “How to measure severity of mitral regurgitation”, Heart Lung Circ, 94, tr. 376 – 383
  30.   AStephane Lambert (2007), “Proximal Isovelocity Surface Area Should Be Routinely  Measured  in  Evaluating  Mitral  Regurgitation”,  International Anesthesia Research Society 105, tr. 940- 943.
  31.   Roberts  B.  J  ,  Grayburn  P.  A,  (2003),  “Color  flow  imaging  of  the  vena contracta  in  mitral  regurgitation:  technical  considerations”,  J  Am  Soc Echocardiogr, 16(9), tr. 1002 – 6.
  32.   Catherine  A.  Pastorius  ,  Timothy  D.  Henry,  and  Kevin  M.  Harris,  (2007), “Long- Term  Outcomes  of  Patients  With  Mitral  Regurgitation  Undergoing Percutaneous Coronary Intervention “,  Am J Cardiol, 100, tr. 1218 – 1223.
  33.   Bursi  F  ,  Enriquez- Sarano  M,  et  al,  (2005),  “Heart  failure  and  death  after myocardial  infarction  in  the  community:  the  emerging  role  of  mitral regurgitation “,  Circulation, 111(3), tr . 295 – 301.
  34.   Ashkan  Hashemi  ,  et  al,  (2013),  “Frequency  of  Mitral  Regurgitation  in Patients  with  Acute  First  ST- Elevation  Myocardial  Infarction  and  Its Relationship with Location of Myocardial Infarction”, Iranian Heart Journal , 13(2), tr. 37- 42.
  35.   Graham  S.  Hillis  ,  et  al,  (2005),  “Prognostic  significance  of echocardiographically defined mitral regurgitation early after acute myocardial infarction  “,  American Heart Journal, 150(6), tr. 1268 – 1275.
  36.   Micha  S.  Feinberg  ,  Ehud  Schwammenthal,  et  al,  (2000),  “Prognostic Significance  of  Mild  Mitral  Regurgitation  by  Color  Doppler Echocardiography in Acute Myocardial Infarction”, The American Journal of Cardiology, 86(1), tr. 903 – 905.  
  37.   Lamas G. A , Mitchell G. F, Flaker G. C, Smith S. C Jr, Gersh B. J, Basta  L,  Moyé  L,  Braunwald  E,  Pfeffer  M.  A,  (1997),  “Clinical Significance  of  Mitral  Regurgitation  After  Acute  Myocardial 

Infarction”, Circulation, 96(3), tr. 827-33.

  1.   Abbas S. Ali , Benjamin A. Rybicki, Mohsin Alam, Nancy Wulbrecht, Karen Richer- Cornish, Fareed Khaja, Hani N. Sabbah, and Sidney Goldstein, Alma and Detroit, Mich, (1999), “Clinical predictors of heart failure in patients with first acute myocardial infarction “,  Am Heart J, 138, tr. 1133 – 9.
  2.   Bộ y tế (2012), Đánh giá kích thước và chức năng tâm thu thất trái, Bài giảng siêu âm Doppler tim.
  3.   Lê Huy Thạch (2011), “Prognostic Factors in Acute Myocardial Infarction in Intensive Care Unite at Ninh Thuan Hospital “,  Journal of US- China Medical Science, 8(11), tr. 687 – 696.
  4.   Nguyễn Thị Thu  Hƣơng (2013), Nghiên cứu khoảng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc vào viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên , Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.
  5.   Lê Xuân Thận (2008), Nghiên cứu vai trò tiên lượng sớm của thông số E/Em trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.
  6.   Eric Boersma (2008), Management of Acute Coronary Syndromes, The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 333- 367.
  7.   Canto J. G , Rogers W. J, Goldberg R. J, et al, (2012), “Association of age and sex  with  myocardial  infarction  symptom  presentation  and  in- hospital mortality”,  Jama, 307(8), tr. 813 – 22.
  8.   Reina A , et al, (2007), “Gender differences in management and outcome of patients with acute myocardial infarction “,  Int J Cardiol , 116(3), tr. 389 – 95.  
  9.   Rasoul , et al, (2006), “Predictors of elevated cardiac troponin T on admission in ST elevation myocardial infarction “,  Ann Clin Biochem, 43(4), tr. 281 – 6.
  10.   Yusuf S , et al, (2004), “Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study “,  Lancet, 364(9438), tr. 937 – 52.
  11.   Vũ Quang Ngọc (2011),  Nghiên cứu mức độ tưới máu cơ tim sau can thiệp động  mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh  lên, Luận văn  tốt  nghiệp bác  sĩ nội trú  bệnh viện,  Trƣờng  Đại 

học Y Hà Nội, Hà Nội.

  1.   Văn Đức Hạnh (2010), Nghiên cứu nồng độ glucose máu và mối liên quan với 

một số yếu tố nguy cơ khác trong tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.

  1.   Nguyễn Anh Quân (2012), Nghiên cứu nô ̀ ng đô ̣  vàgiá trị tiên lượng của mộtsố dấu ấn sinh học  ( Troponin T ,  CRP , NT –   proBNP )  ở bệnh nhân nhô ̀ i máu cơtim cấp được can thiệp đô ̣ ng ma ̣ ch vành qua da , Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện.
  2.   Đỗ Kim Bảng (2002), Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
  3.   Hoàng Quốc Hòa , Nguyễn Quốc Anh, (2011), “Rút ngắn thời gian cửa –   bóng trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có can thiệp mạch vành tiên phát”,  Tạp chí nghiên cứu y học, 3, tr. 274  –   278.
  4.   Peter WF Wilson , Pamela S Douglas,  Bernard J Gersh, Patricia A Pellikka, Carlos  Kaski,  Gordon  M  Saperia,  (2012),  Prognosis  after  myocardial infarction , truy cập ngày 10/08/2014, tại trang web Up to date.com.  
  5.   Bursi  F  ,  Enriquez- Sarano  M,  et  al,  (2005),  Heart  failure  and  death  after myocardial  infarction  in  the  community:  the  emerging  role  of  mitral regurgitation,  Circulation, chủ biên, tr. 295 – 301.
  6.   Francesca  Bursi  ,  Maurice  Enriquez-Sarano,  Vuyisile  T.  Nkomo, Steven  J.  Jacobsen,  Susan  A.Weston,  Ryan  A.  Meverden  and Véronique  L.  Roger,  (2005),  “Heart  Failure  and  Death  After Myocardial Infarction in the Community: The Emerging Role of Mitral Regurgitation”, Circulation, 111, tr. 295-301.
  7.   Francesco Grigioni , Delphine Detaint, et al, (2005), “Contribution of Ischemic Mitral  Regurgitation  to  Congestive  Heart  Failure  After  Myocardial Infarction “,  JACC, 45(2), tr. 260 – 7.
  8.   Kumanohoso T , et al, (2003), “Mechanism of higher incidence of ischemic mitral regurgitation in patients with inferior myocardial infarction: quantitative analysis of left ventricular and mitral valve geometry in 103 patients with prior myocardial infarction”,  J Thorac Cardiovasc Surg, 125(1), tr. 13 
  1.   Nguyễn  Lân  Việt  ,  Nguyễn  Quang  Tuấn,  Nguyễn  Thị  Bạch  Yến,  (2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”,  Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nhà xuất bản y học, tr. 394 – 435.
  2.   Nguyễn Ngọc Phương Thư , Nguyễn Thanh Hiền, (2011), “”, , (2011),  Sử dụng các dấu ấn tim (Cardiac markers) trong cấp cứu

Leave a Comment