Viêm kết mạc: chẩn đoán và điều trị

Viêm kết mạc là bệnh mắt phổ biến nhất. Nó có thể cấp hoặc mạn tính. Đại đa số trường hợp là do nhiễm khuẩn (bao gồm cả Chlamydia) hoặc virus. Nguyên nhân khác là viêm kết giác mạc khô, dị ứng và kích thích do hóa chất. Phương thức lan truyền của nhiễm khuẩn trong viêm kết mạc là trực tiếp tiếp xúc qua ngón tay, khăn rửa mặt, khăn mùi xoa, lan từ mắt nọ sang mắt kia và sang người khác.

Cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm kết mạc và viêm màng bồ đào cấp, glocom cấp và tổn thương giác mạc.

Viêm kết mạc vi khuẩn

Tác nhân gây viêm kết mạc vi khuẩn phổ biến nhất là tụ cầu, liên cầu (đặc biệt tụ cầu Pneumoniae), hemophilus pseudomonas và moraxella spp. Tất cả các tác nhân này đều gây tiết nhiều dử mủ.

Không có hiện tượng mờ mắt (giảm thị lực) chỉ có cảm giác khó chịu nhẹ. Trong những trường hợp nặng, cần làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh trên lam kính nhuộm, hoặc nuôi cấy vi khuẩn. Bệnh thường tự khu trú, kéo dài trong thời gian 10 đến 14 ngày nếu không được điều trị. Tra mắt sulfonamid (sulphacetamid dung dịch hoặc mỡ 10%) ngày 3 lần thường làm cho bệnh khỏi trong 2 – 3 ngày.

Viêm kết mạc lậu cầu

Viêm kết mạc lậu cầu thường do trực tiếp tiếp xúc với các chất tiết từ bộ phận sinh dục, được đặc trưng bằng chất tiết mủ với khối lượng nhiều. Đây là một cấp cứu nhãn khoa vì tổn thương giác mạc có thể nhanh chóng dẫn đến thủng giác mạc.

Chẩn đoán được xác định bằng nhuộm lam kính và nuôi cấy vi khuẩn.

Nếu giác mạc không bị tổn thương, chỉ cần một liều lượng độc nhất Ceftriaxon 1g là khỏi bệnh. Khi có tổn thương giác mạc, cần điều trị 5 ngày bằng ceftriaxon 2 g mỗi ngày, tại chỗ cần rửa mắt bằng nước muối. Tại chỗ cũng cần điều trị thêm bằng kháng sinh (bacitracin hoặc erythomycin) đặc biệt khi giác mạc bị tổn thương.

Trên những bệnh nhân như vậy, cần chú ý đến những bệnh khác lan truyền qua đường sinh dục, như giang mai và nhiễm HIV.

Viêm kết mạc do Chlamydia

Mắt hột

Mắt hột là nguyên nhân lớn gây mù trên thể giới. Những đợt tái phát của bệnh trên trẻ em là biểu hiện của một viêm kết mạc có hột ở hai bên, viêm biểu mô giác mạc và tân mạch giác mạc (màng máu). Sẹo hóa của kết mạc sụn, dẫn đến cụp mi và lông siêu trên người lớn, kèm theo sẹo thứ phát ở trung tâm giác mạc.

Chẩn đoán đặc hiệu được xác định bằng nhuộm lam kính Giemsa. Điều trị cần tiến hành ngay sau khi chẩn đoán lâm sàng không chờ kết qủa của xét nghiệm. Uống tetracyclin hoặc erythromycin 250mg ngày 6 lần hoặc doxycyclin 100mg ngày 2 lần trong 3 – 5 tuần. Không cần điều trị tại chỗ.

Chú ý: Tetracyclin không được dùng khi phụ nữ mang thai và trên trẻ em nhỏ tuổi.

Điều trị phẫu thuật bao gồm xử trí biến đổi của mí mắt và ghép giác mạc.

Viêm kết mạc thể vùi

Tác nhân gây viêm kết mạc thể vùi là nguyên nhân phổ biến gây bệnh của hệ thống sinh dục trên người lớn rất thường bị tổn thương sau một tiếp xúc bất thường với chất tiết sinh dục.

Như vậy viêm kết mạc thể vùi của người lớn chủ yếu xuất hiện trên người trẻ tuổi có hoạt động tình dục mạnh. Bệnh bắt đầu bằng mắt đỏ cấp, tiết dử và kích thích mắt. Tổn thương mắt thể hiện bằng viêm kết mạc cổ hột và viêm giác mạc nhẹ. Có thể sờ nắn được hạch trước tai mềm.

Thông thường, bệnh khỏi không để lại sẹo. Xét nghiệm tế bào kết mạc cho thấy hình ảnh giống như trong mắt hột.

Điều trị bằng tetracyclin uống hoặc erythromycin 250 – 500 mg/4 lần 1 ngày, hoặc doxycyclin, bắt đầu bằng 300 mg, sau đó bằng 100mg/ngày trong 2 tuần.

Trước điều trị cần kiểm tra xem có tổn thương viêm nhiễm ở hệ thống sinh dục để điều trị phối hợp với mắt.

Viêm kết mạc do virus

Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của viêm kết mạc do virus là adenovirus typ 3. Viêm kết mạc do tác nhân này thường phổi hợp với viêm họng, sốt, khó chịu và sưng hạch trước tai (sốt – viêm kết mạc họng – hạch).

Tại chỗ, kết mạc mi đỏ, nhiều dử nước, ít tiết dử nhầy.

Trẻ em dễ mắc bệnh hơn người lớn và các bể bơi bị ô nhiễm dễ là nguồn gốc lan truyền bệnh. Viêm kết giác mạc dịch là do adenovirus typ 8 và 19, thông thường giảm thị lực là do thâm nhiễm dưới biểu mô giác mạc. Điều trị tại chỗ bằng sulfonamid cho phép ngăn chặn viêm nhiễm vi khuẩn thứ phát. Đắp gạc nóng làm giảm bớt sự khó chịu do mí mắt bị phù nề và bôi tại chỗ steroid nhẹ (như prednisolon 0,125% ngày 4 lần) có thể cần thiết để điều trị thâm nhiễm giác mạc.

Thông thường bệnh kéo dài ít nhất 2 tuần.

Viêm kết giác mạc khô

Đây là một tổn thương phổ biến, đặc biệt trên người có tuổi.

Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến khô mất. Thiểu năng của tuyến lệ gây nên sự mất các thành phần nước của nước mắt, có thể do tuổi già, tổn thương do di truyền, bệnh hệ thống (như viêm thấp khớp, các tổn thương tự miễn dịch khác) hoặc do thuốc dùng toàn thân hoặc dùng tại chỗ. Sự bốc hơi qúa mức của nước mắt có thể do các yếu tố môi trường (khí hậu nóng, khô hoặc gió nhiều) hoặc biến đổi về các thành phần mỡ của lớp nước mắt, ví dụ trong viêm bờ mi. Thiếu mucin có thể do thiếu dinh dưỡng, viêm nhiễm, bỏng hoặc do thuốc.

Bệnh nhân than phiền mắt bị khô, đỏ, và cảm giác bị cào xước ở mắt. Trong những trường hợp nặng, bệnh nhân thấy khó chịu kéo dài, sợ ánh sáng, khó khăn khi chớp mắt và luôn luôn có tiết nhiều dử nhầy. Trong nhiều trường hợp khi khám thường không phát hiện điều gì đặc biệt nhưng qua soi hiển vi sẽ phát hiện được những biến đổi rất tinh vi của sự bền vững của lớp nước mắt và sự giảm sút của khối lượng nước mắt dọc theo mi dưới. Trong những trường hợp nặng những tế bào giác mạc và kết mạc bị tổn thương bắt mầu hồng bengal 1% (không dùng hồng bengal trong các trường hợp thực nặng vì nó có thể gây đau nhức cho bệnh nhân. Trong những trường hợp nặng nhất, có thể có cương tụ mạnh, kết mạc mất sắc bóng bình thường của kết mạc và giác mạc, có thể dẫn đến loét rõ rệt giác mạc, và tiết nhiễm dử nhầy khu trú. Thử nghiệm Schirmer để do mức độ sản xuất thành phần nước mắt bằng cách đo độ ẩm của giấy thấm trong thời gian 5 phút có thể có ích khi chẩn đoán còn nghi ngờ. Tuy nhiên kết qủa dương tính giả còn khá phổ biến.

Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân. Trong các trường hợp sớm nhất biến đổi biểu mô kết giác mạc có thể phục hồi. Thiếu nước có thể điều trị bằng sự thay đổi các thành phần nước của nước mắt bằng các loại nước mắt nhân tạo khác nhau. Các chế phẩm đơn giản nhất là nước sinh lý (0,9%) hoặc dung dịch thẩm thấu nhẹ chlorid natri (0,45%). Dung dịch muối cần bằng sinh lý hơn nhưng cũng đắt tiền hơn.

Tất cả các chế phẩm tra có thể được dùng nhiều lần (cứ nửa giờ/lần) nhưng đa số các trường hợp chỉ cần tra 3 – 4 lần/ngày. Có thể dùng các dung dịch kéo dài thời gian tác dụng hơn với các chế phẩm có methylcellulose (ví dụ isoptoplain) hoặc polyvynilalcohol (ví dụ Liquifilm hay Hypotears) hoặc dùng mỡ dầu mỡ (ống Lacri). Những chế phẩm giống nhầy ấy rất hay được chỉ định trong các trường hợp thiếu mucin. Các chế phẩm nước mắt nhân tạo thông thường rất an toàn và không gây tác dụng phụ. Tuy nhiên những chế phẩm để giữ các chất đó tiệt trùng có khả năng gây độc tính hoặc gây dị ứng và có thể gây viêm giác mạc hoặc viêm kết mạc sẹo trên những người dùng thuốc thường xuyên, vì vậy sự phát triển của các phản ứng ấy, có thể được cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân ngộ nhận là mắt khô ở tình trạng xấu hơn, đòi hỏi dùng nước mắt nhân tạo nhiều lần hơn, dẫn đến tỉnh trạng xấu đi thật sự mà đáng lẽ chỉ cần thay đổi một chế phẩm khác không cần có chất bảo vệ. Nếu chất nhầy tồn tại lâu, các tác nhân tiêu chất nhầy (ví dụ acetylcystein 20% ngày 6 lần) có thể giảm bệnh. Nếu có viêm bờ mi, cũng cần điều trị.

Bệnh mắt dị ứng

Bệnh mắt dị ứng có nhiều hình thái khác nhau nhưng tất cả đều là biểu hiện của một địa trạng đặc biệt, có thể biểu hiện bằng hen dị ứng, việm da dị ứng và viêm mũi dị ứng. Dấu hiệu là ngứa, chảy nước mắt, tiết dử dầy và dính trong các trường hợp nặng hơn, chảy nước mắt và mất thị lực.

Viêm kết mạc dị ứng là một bệnh nhẹ thường xuất hiện ở lứa tuổi nhỏ nhưng chậm hơn, hoặc tuổi trưởng thành nhưng lại sớm hơn. Nó có thể theo mùa (viêm kết mạc có sốt) phát triển mùa xuân, mùa hè hoặc quanh năm. Dấu hiệu lâm sàng khu trú vào cương tụ kết mạc, phù nề kết mạc. Phù nề kết mạc có thể xuất hiện bất thường và mạnh đến nỗi thành dấu hiệu báo động.

Viêm kết mạc mùa xuân hay xuất hiện trên tuổi nhỏ nhưng chậm hơn, hoặc tuổi trưởng thành nhưng lại sớm hơn. Nó cũng theo mùa nhưng chủ yếu vào mùa xuân. Viêm kết mạc được đặc trưng bằng các nhú gai, ô nhiều cạnh như gạch lát trên kết mạc sụn mi trên. Có thể có các hạt lympho trên vùng rìa. Viêm kết mạc dị ứng còn có thể là viêm mạn tính của tuổi trưởng thành. Cả kết mạc sụn mi trên và dưới đều tạo nên những gai nhú nhỏ, kèm xơ, hậu qủa sẽ là thu hẹp vùng đỡ và cụp mi và lông siêu.

Viêm bờ mi do tụ cầu là biến chứng phổ biến. Tổn thương giác mạc, bao gồm loẹt dai dẳng là phổ biến trong những đợt kịch phát của cả viêm kết mạc mùa xuân và viêm kết giác mạc dị ứng. Cả hai đều có thể bị biến chứng loét giác mạc do herpes. Dùng tại chỗ cromolyn natri ngày 4 lần rất có tác dụng trong các tổn thương mát dị ứng, vừa an toàn vừa có hiệu qủa, Nên điều trị kéo dài, liên tục vì bệnh có khả năng còn phát triển nặng, không chỉ trong điều trị các giai đoạn kịch phát. Thuốc co mạch tại chỗ và kháng histamin được gợi ý dùng trong viêm kết mạc do sốt theo mùa. Tuy nhiên kết qủa khá hạn chế và có thể làm cho mắt đỏ lại. Dùng kháng histamin có thể có tác dụng tốt trong viêm kết giác mạc dị ứng kéo dài. Corticosteroid tại chỗ cần thiết để xử trí các đợt kịch phát của cả viêm mùa xuân, lẫn viêm kết giác mạc dị ứng. Những tác dụng phụ do steroid gây nên bao gồm đục thể thủy tinh, glocom và kịch phát của viêm giác mạc herpes là những vấn đề lớn. Vấn đề chỉ định dùng corticosteroid tại chỗ trong viêm kết mạc dị ứng còn được bàn cãi. Corticossteroiđ toàn thân thậm chí rút bớt huyết tương có thể cần thiết trong các viêm kết giác mạc dị ứng nặng. Trong viêm kết mạc dị ứng có thể phát hiện được kháng nguyên và do đó loại trừ kháng nguyên gây bệnh trong viêm kết mạc mùa xuân, chuyển đến vùng khí hậu mát hơn nhiều khi có tác dụng tốt.