Viêm Phế Quản Cấp – Bài Giảng ĐH YHN

 1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

– Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế quản ở người trước đó không có tổn thương. Bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Nguyên nhân thường do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc cả hai.

– Viêm phế quản cấp có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là trẻ em và người già.

– Bệnh hay xảy ra về mùa đông và đầu mùa xuân.

– Bệnh tiến triển lành tính. Khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Viêm phế quản cấp do virus

Viêm phế quản cấp do virus chiếm 50 tới 90% các trưòng hợp viêm phế quản cấp. Người ta đã ghi nhận có trên 180 loại virus gây bệnh. Các virus thường gặp nhất là các Myxovirus (virus cúm và virus á cúm), các Rhinovirus, Coronavirus, virus đại thực bào đường hô hấp (Respiratory Syncticial Virus), Adenovirus, Enterovirus (coxsackie và echovirus) và một số chủng Herpes virus (CMV, Vancellae).

2.2. Viêm phế quản cấp do vi khuẩn

Viêm phế quản cấp do vi khuẩn ít gặp hơn các trưòng hợp viêm phế quản cấp do virus. Trong số các vi khuẩn gây viêm phế quản cấp thường gặp nhất là các vi khuẩn nội bào như Mycoplasma pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae (nguyên nhân của 25% các trường hợp viêm phế quản cấp). Viêm phế quản cấp do phế cầu và Hemophillus influenzae thường ít gặp ở người lớn hay đi kèm với sốt và các dấu hiệu ngoài đưòng hô hấp. Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh thường âm tính ở 80 đến 95% các trường hợp viêm phế quản cấp.

2.3. Hít phải hơi độc

Khói thuốc lá, chlorine, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh.

2.4. Yếu tố dị ứng

Viêm phế quản cấp xảy ra ở trẻ em giống như cơn hen phế quản, viêm phế quản cấp cũng hay xảy ra trên người hen, mày đay, phù Quinck.

2.5. Nguyên nhân thuận lợi

– Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột.

– Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch.

– Ứ đọng phổi do suy tim.

– Mắc các bệnh của phổi như lao phổi và ung thư phổi.

– Môi trường sống ẩm thấp nhiều khói bụi.

3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Vị trí tổn thương: tổn thương giải phẫu thấy ở phế quản gốc, phế quản thuỳ, có thể cả khí quản và phế quản tận.

Những tổn thương thấy được: niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các mạch máu giãn to, có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tế bào biểu mô bị bong và có chỗ bị loét, các tuyến nhầy phì đại và tăng tiết.

4. TRIỆU CHỨNG

Viêm phế quản cấp do virus bắt đầu điển hình bằng viêm long đường hô hấp trên với các biểu hiện hắt hơi, sổ mũi và/hoặc viêm mũi họng. Tổn thương viêm lan xuống đường hô hấp dưới biểu hiện trước tiên bằng ho khan, ho từng cơn, ho ông ổng. Bệnh toàn phát gồm 2 giai đoạn:

4.1. Giai đoạn khô

Bệnh nhân thường có cảm giác rát bỏng sau xương ức (liên quan đến viêm khí phế quản), cảm giác này tăng lên khi ho, đau ngực nguồn gốc do cơ vì ho liên tục. Ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, khàn tiếng.

Triệu chứng toàn thân: thường sốt mức trung bình, khoảng 38^oC. Nhức đầu, mệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn. Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có thể thấy rải rác có ran rít và ran ngáy. Giai đoạn này kéo dài 3-4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.

4.2. Giai đoạn ướt

Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết hẳn, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy hoặc đờm vàng-mủ. Nghe phổi có thể có ran ngáy và ran ẩm, gõ không thấy vùng đục. Giai đoạn này kéo dài 4-5 ngày và khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn. Ở một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tuần lễ (tăng tính phản ứng phế quản sau nhiễm trùng).

Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, có thể ho ra máu,.. Nếu ở người lớn tuổi nghiện thuốc lá có ho ra máu cần chú ý tìm ung thư phế quản bằng cách soi phế quản kể cả trong trường hợp X-quang không có biểu hiện gì rõ rệt.

Dấu hiệu X-quang trong viêm phế quản cấp thường không có gì đặc biệt, có thể thấy thành phế quản dày.

Xét nghiệm: công thức bạch cầu và máu lắng tăng vừa phải. Cấy đờm thấy nhiều loại vi khuẩn nhưng ít có giá trị để chẩn đoán và thông thường không có chỉ định làm xét nghiệm này.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

– Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên

+ Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi.

+ Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amiđan, viêm tai giữa.

– Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới

+ Nhẹ: ho, khàn tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên, nghe phổi có thể có ran ngáy, ran rít.

+ Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ vùng đáy phổi.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm phổi: khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ khu trú; chụp X-quang phổi thấy hình đám mờ, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác với đáy quay ra ngoài, đỉnh quay về phía rốn phổi.

– Hen phế quản: có thể có cơ địa dị ứng. Ho, khó thở thành cơn, thường về đêm và khi thay đổi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cử, sau cơn hen thì hết các triệu chứng. Đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid và thuốc giãn phế quản.

– Giãn phế quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có các đợt nhiễm khuẩn tái diễn, nghe phổi ran nổ, ran ẩm 2 bên. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định.

– Dị vật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, người bệnh có ho khạc đờm hoặc ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc do dị vật. Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản có thể phát hiện dị vật.

– Lao phổi: ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều. X-quang phổi thấy tổn thương nghi lao (thâm nhiễm, nốt, hang, xơ). Soi, cấy đờm có vi khuẩn lao.

– Ung thư phổi, phế quản: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm. Lâm sàng có thể ho máu, đau ngực, gầy sút cân, X-quang và/hoặc cắt lớp vi tính ngực có tổn thương dạng đám mờ hoặc xẹp phổi. Nội soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.

– Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền sử có bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim…), nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết. Điện tim có các dấu hiệu chỉ điểm. Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định.

6. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG

6.1. Tiến triển trước mắt

Tiên lượng gần của viêm phế quản cấp nói chung là tốt. Tuy nhiên tiến triển trước mắt có thể đáng lo ngại hơn ở một số cơ địa như suy hô hấp mạn tính, hen phế quản, hoặc suy tim và trong trường hợp viêm tiểu phế quản ở trẻ nhỏ. Ở người lớn tuổi, tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch, các biến đổi về giải phẫu tại chỗ có thể làm cho bệnh dễ lan tới các tiểu phế quản tận và các phế nang gây viêm phổi cấp, tiên lượng nặng hơn.

6.2. Tiến triển lâu dài

– Phần lớn bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Bệnh tái phát nhiều lần có thể dẫn đến giãn phế quản hoặc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, nhất là ở trẻ em.

6.2.1. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

– Ở trẻ em sau viêm tiểu phế quản do virus, quá trình viêm và hoại tử nghiêm trọng biểu mô phế quản có thể dẫn tới tăng sinh rất mạnh các tế bào biểu mô phủ tiểu phế quản gây bít tắc lòng phế quản bởi tổ chức xơ. Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện bằng suy hô hấp mạn tính với khó thở, ho và tiếng bất thường đặc trưng nghe thấy ở thì hít vào. Về chức năng hô hấp thường có rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng, không hồi phục với thuốc giãn phế quản kích thích β2 hoặc corticoid. Tiên lượng thường nặng, đôi khi cải thiện tạm thời với 1 corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.

– Ở người lớn sau nhiễm virus hiếm khi xuất hiện viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và nếu có thì phải tìm xem bệnh nhân có bị các bệnh hệ thống (xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng thấp) hoặc một số nguyên nhân do dùng thuốc (điều trị bằng D-penicillamin).

6.2.2. Chứng tăng tính phản ứng phế quản

Tăng tính phản ứng phế quản và/hoặc rối loạn thông khí tắc nghẽn thoáng qua có thể gặp trong mọi trường hợp viêm phế quản cấp, ngay cả ở những người trước đây không hề bị các bệnh hô hấp. Các rối loạn này, thường thấy sau khi bị viêm phế quản do virus hoặc do mycoplasma, và biến mất ở 40% các trường hợp trong vòng 2 tháng sau đợt viêm khởi phát. Vì vậy cần chờ sau thời gian này mới nên kết luận là có tình trạng tăng tính phản ứng phế quản hoặc có hen phế quản.

7. ĐIỀU TRỊ

– Ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều trị.

– Điều trị triệu chứng

+ Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm.

+ Giảm ho, long đờm: ho khan nhiều, gây mất ngủ có thể cho các thuốc giảm ho như:

Terpin codein 15-30 mg/24 giờ, hoặc

Dextromethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc

– Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200mg x 3 gói/24 giờ.

– Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản kích thích β2 đưòng phun hít như salbutamol (Ventolin bình xịt) hoặc khí dung Ventolin 5mg x 2-4 nang/24 giờ hoặc uống salbutamol 4mg x 2-4 viên/24 giờ.

– Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưõng.

– Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp đơn thuần ở người bình thường.

– Chỉ định dùng kháng sinh khi:

• Ho kéo dài trên 7 ngày.
• Ho, khạc đờm mủ rõ.
• Viêm phế quản cấp ở người có bệnh mạn tính nặng như suy tim, ung thư.

– Chọn kháng sinh tùy thuộc mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc tại địa phương, có thể dùng kháng sinh như sau:

• Ampicillin, amoxicilin liều 3 g/24 giờ, hoặc
• Amoxicilin + acid clavulanic; ampicillin + sulbactam: liều 3 g/24 giờ, hoặc
• Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin 2-3 g/24 giờ, hoặc
• Cefuroxim 1,5 g/24 giờ, hoặc
• Macrolid: erythromycin 1,5 g ngày x 7 ngày, azithromycin 500 mg x 1 lần/ngày x 3 ngày (tránh dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO).

– Điều trị bệnh lý ổ nhiễm trùng khác.

8. PHÒNG BỆNH

– Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi, môi trường ô nhiễm, giữ ấm vào mùa lạnh.

– Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu, đặc biệt cho những bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, suy tim, cắt lách, tuổi trên 65.

– Điều trị các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt, các tình trạng bệnh lý gây suy giảm miễn dịch. Vệ sinh răng miệng.