VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1. Định nghĩa:

Là viêm phổi được chẩn đoán khi có biểu hiện của viêm đường hô hấp dưới kết họp với tổn thương trên X-quang lồng ngực, xảy ra ở bệnh nhân không có liên quan nằm bệnh viện trong vòng 14 ngày gần đây hoặc trong vòng 72 giờ kể từ khi nhập viện.

2. Tác nhân của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ)

2.1.Bệnh nhân ngoại trú:

– Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%,

– Streptococcus pneumoniae,

– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp,

– Virus

2.2 Bệnh nhân nằm viện:

– Không rõ nguyên nhân (20 – 40%).

– Streptococcus pneumoniae (20 – 60%),

– Haemophilus influenzae (3 – 10%),

– Klebsiella pneumoniae,

– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp,

– Virus,

– Staphylococcus aureus ,

– Vi khuẩn Gram âm đường ruột,

– Pseudomonas aeruginosa (4%)…

3. Chẩn đoán:

3.1 Lâm sàng: Bệnh nhân có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

– Toàn thân: sốt (ớn lạnh), mệt mõi, chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện

– Cơ năng hô hâp: Ho, khạc đàm đục, nặng ngực, thở khó.

– Thực thể hô hấp: rannổ, tiếng thởbấtthường.

– X quang ngực: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi.

( Viêm phổi thùy khu trú, hay tổn thương thâm nhiễm lan toả mới Biến chứng: Tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổỉ, áp xe phổi… )

3.2 Cận lâm sàng:

a. X-quang lồng ngực thẳng/nghiêng: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi.

CT scan lồng ngực: Một số trường hợp cũng cần thiết, hỗ trợ cho chẩn đoán.

b. Xét nghiệm thường quy:

✓ Huyết đồ

✓ CRP +/- Procalđtonine

✓ Creatinine máu, Ion đồ

✓ Urea máu..

✓ Đường máu.

✓ SGOT, SGPT.

✓ Khí máu động mạch: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, SpO < 90%, viêm phổi nặng.

c. Xét nghiệm chẩn nguyên nhân:

✓ Soi, Cấy đàm

✓ Cấy máu 2 mẫu ( 2 vị trí, trước khi dùng kháng sinh)

✓ Chỉ định: những trường hợp không đáp ứng điều trị hoặc các trường hợp nặng: lấy đàm qua nội soi phế quản,

Huyết thanh chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia Legionella..

Đánh giả độ nặng và tiêu chuẩn nhập viện:

4.1 Đánh giá độ nặng:

Sử dụng thang điểm CURB-65 (BTS – British Thoracic Society)

o C= Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân

o U=Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)

o R=Respiratory Rate: Nhịp thở tăng > 30 lần/phủt

o B=Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương < 60 mmHg

o 65 = Tuổi > 65

Số yếu tố nguy cơ	Độ nặng	Tỷ lệ tử vong (%)	Khuyến cáo noi điều trị
0	Nhẹ	0.7	Ngoại trú
1		2.1
2	Trung bình	9.2	Nội trú
3	Nặng	14.5	Nội trú
4	Nặng	40	HSTC
5		57

4.2.Tiêu chuẩn VPCĐ nặng cần nhập Hồi sức tích cực : Nếu có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ sau đây:

– Tiêu chuẩn chính:

o Cần thông khí cơ học, o Sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch.

– Tiêu chuẩn phụ:

o Lú lẫn/mất địnhhưóng,

o BUN >7mmol/L (≥20mg/dL),

o Nhịp thở ≥ 30 lần/phút,

o Huyết áp thấp cần phải truyền dịch tích cực,

o Tỷ số Pa O2/FiO2 ≤ 250,

o Viêm phổi lan rộng nhiều thùy,

o Nhiệt độ < 36^oC

o Gỉảm bạch cầu < 4.000/mm3

o Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ:

5. Điều trị:

5.1. Chọn lựa phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: a. Điều trị ngoại trú:

Tình trạng bệnh nhân	Lựa chọn điều trị
– Tiền sử khỏe mạnh – Không dùng kháng sinh trong 3 tháng gần đây. – Không có nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc	Azithromycin (Zymycin 500mg/v) Ngày 1: 0.5g uống/ một lần/ngày Ngày 2 – 5: 0.25g uống/ một lần/ ngày
– Trong vùng có > 25% s.pneumoniae kháng Macroỉide nồng độ cao (MIC > 16pg/mL). – Đổi với bất kỳ bệnh nhân nào, bao gồm cả những bệnh nhân không có bệnh đi kèm. – Có bệnh đi kèm	– β lactam liều cao: Amoxicinin/ A. Clavulanic (Vd: Augmentinig uống/ mỗi 8 giờ) Hoặc – Fluoroquinolone (FQ) hô hấp mói ✓ Levofloxacin ( Tavanic 0.75g uống / một lần/ ngày) ✓ Moxifloxacin (Avelox 0.4g uống / một lần/ ngày) ✓ Gemiỉloxacỉn 0.4g uống/ một lần/ngày

b. Điều trị nội trú:

Tình trạng bệnh nhân	Lựa chọn điều trị
Khoa Nội	– β lactam: Amoxicillin/a.Clavulanic (Vd: Augmentin 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ), hoặc Ceftazidim 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ticarcillin/a.Clavulanic lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefotaxim lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ một lần/ ngày, hoặc Cefuroxim lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ – Hoặc FQ hô hấp mới ✓ Levoíloxacin (Vd: Tavanic 0.75g truyền tĩnh mạch/ một lần/ ngày) ✓ MoxỉHoxacin (Vd: Avelox 0,4g truyển tĩnh mạch /một lần/ngày)
Khoa HSTC	– β lactam: Amoxicillin/a.Clavulanic (Vd: Augmentin 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ), hoặc Ceftazidim 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ticarcillin/a.Clavulanic lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefotaxim lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ một lần/ ngày, hoặc – Kết hợp với FO hô hấp mới: ✓ Levoíloxacin (Vd: Tavanic 0.75g truyền tĩnh mạch / một lần/ ngày) ✓ Moxiíloxacin (Vd: Avelox 0.4g truyền tĩnh mạch / một lần/ ngày)
Nhiễm Pseudomonas	– Antipseudomonal beta lactam: Imipenem 0.5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc Meropenem lg truyền tính mạch/ mỗi 8-12 giờ, hoặc Ticarcillin/a.Clavulanic lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Piperacillin -Tazobactam 4.5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc Cefepim 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefoperazone/sulbactam 2 g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6-8giờ – KẾT HỢP VỚI: Levoíloxacin (Vd: Tavanic 0.75g truyền tĩnh mạch / một lần/ ngày) – KẾT HỢP HAY KHÔNG VỚI Amikacin 15-20mg/kg tĩnh mạch/một lần/ngày
Nhiễm Staphylococcus aureus MRSA	Cân nhắc thêm: Vancomycin 0.5g truyền tĩnh mạch/mỗi 6giờ/ ngày, hay Linezolide 0.6g uống/ mỗi 12 giờ/ ngày.

5.2 Thời gian điều trị: điều trị chuẩn thường từ 7 – 14 ngày

5.3 Các biện pháp điều trị khác

– Ôxy liệu pháp có kiểm soát nếu có biểu hiện giảm ôxy máu,

– Bù nước và điện giải đầv đủ,

– Liệu pháp dinh dưỡng tốt,

– Giãn phế quản khí dung nếu thở rít, ran phế quản nhiều, khó khạc đàm,

– Vật lý trị liệu hô hấp,

– Giảm đau khi có đau ngực,

– Chỉ dùng anthần (nhẹ, tác dụng ngắn) nếu thật cần thiết,

– Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức.

5.4 Đánh giá diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị:

a. Tốt:

– Lâm sàng: cải thiện ho, khó thớ, nhịp thở < 24 lần/phút, mạch <100 lần/phút, nhiệt độ < 38°C; triệu chứng thực thể tại phổi giảm

– Cận lâm sàng: CRP giảm, Bạch cầu máu giảm.

(Lưu ý: Không cần chụp X-quang lồng ngực lại trước khi xuất viện ở những bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4-6 tuần)

– Quyết định điều trị kháng sinh đủ 7-10 ngày.

– Chuyển sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện.

b. Không tốt: bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng đầy đủ sau 3 ngày điều tri

c. Xấu:

– Lâm sàng không giảm hay xấu đi (đặc biệt là sốt không giảm)

– Cận lâm sàng: CRP không giảm, Bạch cầu máu không giảm, tổn thương trên X- quang ngực lan rộng hay xuất hiện mới

Hướng xử trí:

– Nhóm Không tốt vàxấu: cần đánh giá tình trạng bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, chẩn đoán ban đầu, đáp ứng điều trị viêm phổi, tìm những biến chứng của viêm phổi.

– Thực hiệnxétnghiệm tìm nguyênnhân VPCĐ

– Do diễn tiến tự nhiên của việc đáp ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh trong vòng 72 g i ờ đầu trừ khi lâm sàng xấu đi rõ rệt hoặc nếu vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng sinh.

5.5 Liệu pháp xuống thang:

– Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm, bắt đầu với kháng sinh phổ rộng,

– Bệnh nhân được đánh giá sau 3 ngày và cân nhắc xuống thang ngay khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ hướng dẫn.

– Sau đó dùng kháng sinh thích họp, có phổ hẹp hơn.

5.6 Khi nào chuyển kháng sinh qua đường uống

Khi thỏa 4 tiêu chuẩn sau:

– Lâm sàng cải thiện

– Không sốt vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ

– Bạch cầu máu giảm

– Đường tiêu hóa dung nạp tốt

TÀI LIÊU THAM KHẢO:

1. American Thoracic Society: Guideline for the management ofadults with CAP

2. Harrison ’s Pulmonary anh Criticaỉ care Medicine 2013

3. The IDSA ậnfectiơus Disease Society of America) consensus guideline on the management of CAP in adults,

4. Up to date, 2013