Xác định đột biến gen egfr và gen kras quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ

Luận án Xác định đột biến gen egfr và gen kras quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ.Xác định đột biến gen egfr và gen kras quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ.Trong những năm gần đây, trên toàn thế giới, bệnh ung thƣ đã vƣợt qua bệnh tim mạch để trở thành căn nguyên gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc bệnh cao và độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm [1]. Với tốc độ phát triển dân số và sự gia tăng tuổi thọ nhƣ hiện nay thì ƣớc tính đến năm 2050, thế giới sẽ có thêm khoảng 27 triệu trƣờng hợp ung thƣ mới mắc và khoảng 17,5 triệu bệnh nhân tử vong mỗi năm [1]; trong đó phải kể đến ung thƣ phổi (UTP), căn nguyên gây tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu với thể ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm đến 85% các trƣờng hợp.

Những nghiên cứu thực hiện ở các nƣớc có nền y học tiên tiến cho thấy việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán và điều trị đã mang lại những lợi ích nổi bật cho bệnh nhân ung thƣ. Các nhà khoa học có thể đánh giá một cách tổng quát sự tƣơng tác gen, các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu nội bào và ảnh hƣởng của các dòng thác tín hiệu trong tế bào đến quá trình tái bản, sao chép và phiên mã, từ đó tác động lên quá trình sinh trƣởng, biệt hóa, di chuyển và chết theo chƣơng trình của tế bào. Nhƣ vậy, với mỗi một biến đổi gen xảy ra đều có thể làm thay đổi sự cân bằng các hoạt động sống tế bào, biến một tế bào lành trở thành tế bào ác tính hoặc gây chết tế bào.
Mặt khác, có những biến đổi gen lại khiến các tế bào trở nên nhạy cảm hoặc đề kháng hơn với những tác nhân ngoại bào nhƣ tác nhân lý, hóa. Trong đó, sự thay đổi tính đáp ứng của tế bào với các các thuốc điều trị ung thƣ là một ví dụ điển hình. Đây là cơ sở khoa học để các nhà khoa học nghiên cứu và ứng dụng các loại thuốc mới tác động trực tiếp lên các thụ thể tế bào nhằm ức chế sự phát triển của tế bào ung thƣ gọi là liệu pháp điều trị ung thƣ trúng đích (targeted cancer therapy). Ƣu điểm của phƣơng pháp này là liều điều trị thấp, đặc hiệu, ít độc hại và đặc biệt là hiệu quả đƣợc nâng cao một cách rõ rệt, thểtrạng ngƣời bệnh đƣợc tăng cƣờng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Việc phân tích tình trạng các gen đóng vai trò chủ chốt trong quá trình phát sinh khối u thƣ giúp các bác sĩ lựa chọn pháp đồ điều trị phù hợp nhất để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho ngƣời bệnh. Qua nhiều công trình nghiên cứu cũng nhƣ sự kiểm duyệt khắt khe của các Tổ chức quản lý y dƣợc uy tín trên thế giới (FDA-Hoa Kì, EMEA-Liên Minh Châu Âu), liệu pháp điều trị trúng đích (LPĐTTĐ) đã chứng tỏ hiệu quả rất tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện, … Tuynhiên, mức độ đáp ứng với thuốc điều trị đích ở mỗi bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng một số gen, mà quan trọng nhất là gen EGFR và gen KRAS. Việc xác định đột biến gen hay sự tƣơng tác protein bị
đột biến có ý nghĩa rất lớn giúp bác sĩ lựa chọn đƣợc phác đồ điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị đích cho bệnh nhân. Tháng 6/2009, Cục Quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa kỳ (FDA) chính thức đƣa ra khuyến cáo: bệnh nhân trƣớc khi đƣợc chỉ định dùng thuốc ức chế EGFR cần phải đƣợc làm xét nghiệm tình trạng gen. Tại Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân bệnh ung thƣ ngày càng nhiều, nhu cầu sử dụng LPĐTTĐ ngày càng tăng, trên thị trƣờng đã có một số dƣợc phẩm điều trị đích đang đƣợc lƣu hành; tuy nhiên chƣa có công trình khoa học nào nghiên cứu mối liên hệ giữa đột biến các gen chủ chốt và khả năng đáp ứng thuốc ở bệnh nhân ung thƣ nói chung hay UTPKTBN nói riêng và việc xét nghiệm cũng nhƣ theo dõi hiệu quả điều trị đích cho từng bệnh nhân chƣa đƣợc tiến hành một cách đồng bộ và khoa học. Xuất phát từ thực tiễn đó, đề tài nghiên cứu “Xác định đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau :
1. Xác định tỷ lệ đột biến gen EGFR và gen KRAS quyết định tính đáp ứng
thuốc điều trị đích trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn.
2. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị đích bước 1 bằng erlotinib trên các
bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn có đột biến gen EGFR
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 4
1.1.1.Cơ chế phân tử bệnh ………………………………………………………………. 4
1.1.2.Lâm sàng………………………………………………………………………………. 6
1.1.3.Các giai đoạn của ung thƣ phổi………………………………………………… 6
1.1.4. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………… 8
1.1.5. Điều trị……………………………………………………………………………….. 13
1.1.6. Tiên lƣợng ………………………………………………………………………….. 14
1.2. VAI TRÕ CỦA CON ĐƢỜNG TÍN HIỆU EGFR TRONG CƠ CHẾ
BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UTPKTBN ………………………………………………. 15
1.2.1. Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô ………………………………………….. 15
1.2.2. Đột biến gen EGFR……………………………………………………………… 17
1.2.3. Các biến đổi ở cấp độ phân tử của con đƣờng tín hiệu EGFR……. 19
1.2.4. Hiệu quả điều trị của các chất ức chế tyrosine kinase của EGFR.. 23
1.2.5. Tình hình nghiên cứu đột biến gen EGFR, gen KRAS và hiệu quả
của EGFR TKIs trong điều trị UTPKTBN tại Việt Nam …………… 29
1.3. PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ KRAS . 31
1.3.1. Kỹ thuật PCR-RFLP…………………………………………………………….. 31
1.3.2. Kỹ thuật giải trình tự gen …………………………………………………….. 33
1.3.3. Kỹ thuật Scorpion ARMS ……………………………………………………. 34
1.3.4. Kỹ thuật Smart Amplification Process……………………………………. 36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 38
2.1.1. Xác định đột biến gen EGFR và gen KRAS……………………………. 38
2.1.2. Đánh giá hiệu quả điều trị …………………………………………………….. 39
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 40
2.2.2. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu………………………………………… 40
2.3.PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ ………………………………………… 47
2.4. DỤNG CỤ, TRANG THIẾT BỊ VÀ HÓA CHẤT NGHIÊN CỨU … 48
2.4.1. Dụng cụ …………………………………………………………………………….. 48
2.4.2. Hóa chất…………………………………………………………………………….. 48
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU…………………………….. 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 51
3.1. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ GEN KRAS……….. 51
3.1.1. Kết quả tách chiết DNA từ mẫu mô ung thƣ …………………………… 51
3.1.2. Kết quả khuếch đại exon 18-21 gen EGFR và exon 2 gen KRAS 54
3.1.3. Kết quả xác định đột biến bằng kỹ thuật giải trình tự gen…………. 55
3.1.4. Kết quả xác định đột biến bằng kỹ thuật Scorpion ARMS………… 66
3.1.5. Kết quả xác định tỷ lệ đột biến gen………………………………………… 74
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ……………………………………………. 82
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………………….. 82
3.2.2. Hiệu quả điều trị………………………………………………………………….. 83
3.2.3. Tác dụng phụ của erlotinib……………………………………………………. 87
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 88
4.1. XÁC ĐỊNH TỶ LỆ ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ GEN KRAS……….. 88
4.1.1. Kỹ thuật xác định đột biến gen EGFR và KRAS……………………… 88
4.1.2. Tỷ lệ đột biến gen EGFR ……………………………………………………. 100
4.1.3. Tỷ lệ đột biến gen KRAS ……………………………………………………. 109
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÍCH BƢỚC 1 BẰNG ERLOTINIB
TRÊN BỆNH NHÂN UTPKTBN CÓ ĐỘT BIẾN GEN EGFR……….. 111
4.2.1. Đáp ứng điều trị…………………………………………………………………. 112
4.2.2. Thời gian sống thêm…………………………………………………………… 120
4.2.3. Tác dụng phụ của erlotinib………………………………………………….. 122
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 125
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1. Nguyễn Minh Hà, Trần Vân Khánh, Nguyễn Tuyết Mai và cộng sự (2012). Bƣớc đầu đánh giá hiệu quả điều trị trúng đích trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ có và không có đột biến gen EGFR. Tạp chí Nghiên cứu Y học, 80(4), 13-21.
2. Nguyễn Minh Hà, Trần Vân Khánh, Phạm Huy Tần, Nguyễn Tuyết Mai, Phạm Lê Anh Tuấn, Trần Huy Thịnh, Tạ Thành Văn (2013). Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự xác định đột biến gen EGFR ở mẫu mô ung thƣ phổi không tế bào nhỏ. Tạp chí Y Học Việt Nam, 407(1), 129-134.
3. Nguyễn Minh Hà, Trần Vân Khánh, Đỗ Đình Hồ, Tạ Thành Văn (2014). Hiệu quả điều trị trúng đích trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn có và không có đột biến gen EGFR. Tạp chí Nghiên cứu Y học, 87(2), 6-14.