Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

luận văn thạc sĩ y học Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư tuyến giáp chỉ chiếm từ 1 – 2% trong tất cả các loại ung thư, nhưng là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới 90% của ung thư tuyến nội tiết [1],[2]. Trong những năm gần đây tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng nhanh ở hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới. Theo thống kê tại Mỹ, năm 2014 có 62.980 trường hợp mới mắc ung thư tuyến giáp, chiếm 3,8% trong tất cả các trường hợp ung thư mới mắc, số tử vong là 1890 người [3].
Nguyên nhân gây ra ung thư tuyến giáp có thể  liên quan tới yếu tố môi trường (lượng iod có trong thức ăn, các yếu tố phóng xạ…), di truyền và nội tiết. Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với tia xạ  đặc biệt ở trẻ nhỏ thường có nguy cơ cao bị UTTG thể nhú [4],[5]. Theo mô bệnh học, UTBMTG có nhiều típ, mỗi típ có những phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. Nhưng 90% UTMBTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và thể nang. Loại này có tiên lượng tốt và phụ thuộc nhiều vào kích thước khối u, mức độ xâm lấn xung quanh và tình trạng di căn hạch [6],[7],[8]. Do đó, trong chẩn đoán khối u tuyến giáp việc xác định chính xác típ mô bệnh học là vô cùng quan trọng để có phương pháp điều trị phù hợp. 

Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của y học, đã có thêm nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp như: chẩn đoán phân tử, phân tầng nguy cơ, xét nghiệm gen di truyền,…Trong đó phương pháp xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ vẫn là xét nghiệm cơ bản nhất và được coi là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán các nhân tuyến giáp trước phẫu thuật. Đây là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, cho chẩn đoán nhanh, chính xác, dễ thực hiện tại các cơ sở y tế. Đặc biệt là chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm làm tăng giá trị chẩn đoán chính xác của phương pháp TBH. Tuy nhiên phương pháp này vẫn có một số hạn chế, trong nhiều trường hợp không phân biệt được u lành tính và ác tính. Điều này dẫn đến khó khăn trong việc lựa chọn mức độ phẫu thuật tuyến giáp. Bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ có nhiều nguy cơ biến chứng và phải bổ sung hormone suốt đời. Hiện nay nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng phương pháp sinh thiết tức thì trong mổ để đánh giá bản chất của các nhân tuyến giáp. Phương pháp này đã được sử dụng từ lâu trên thế giới để chẩn đoán các khối u ác tính. Với việc sử dụng máy cắt lạnh, quy trình sản xuất tiêu bản được rút ngắn lại, các nhà Giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán trong vòng 10 -15 phút. Từ đó phẫu thuật viên có thể quyết định mức độ phẫu thuật tiếp theo khi bệnh nhân còn đang trên bàn mổ. Phương pháp này đã đem lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân, tránh được thì mổ lần hai nếu kết quả đọc là ác tính. Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội phương pháp sinh thiết tức thì mới được áp dụng từ năm 2014, đến nay nó đã trở thành một xét nghiệm khá phổ biến, cùng với siêu âm, xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán các khối u tuyến giáp.
Hiện tại, ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên có rất ít những nghiên cứu kĩ lưỡng về giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì để chẩn đoán khối u tuyến giáp. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với mục tiêu:
1.    Mô tả một số đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức thì và mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến giáp.
2.    Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Dịch tễ học    3
1.1.1. Trên thế giới    3
1.1.2. Tại Việt Nam    4
1.2. Giải phẫu học, mô học tuyến giáp    4
1.2.1. Giải phẫu học tuyến giáp    4
1.2.2. Mô học tuyến giáp    6
1.3. Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp    8
1.3.1. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến giáp    8
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh    12
1.4. Phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp    13
1.4.1. Phân loại tế bào học    13
1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp    18
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp    21
1.5.1. Lâm sàng    21
1.5.2. Xét nghiệm sinh hóa    21
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh    22
1.5.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ    23
1.5.5. Sinh thiết tức thì    24
1.5.6. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật    24
1.5.7. Chẩn đoán UTBMTG bằng hóa mô miễn dịch    25
1.5.8. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân    26
1.6. Điều trị    26
1.7. Tình hình nghiên cứu    28
1.7.1. Trên thế giới    28
1.7.2. Việt Nam    29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.1. Đối tượng nghiên cứu    30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    30
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    30
2.2. Phương pháp nghiên cứu    30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    30
2.2.2.  Cỡ mẫu    30
2.2.3. Quy trình nghiên cứu    31
2.2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu    33
2.3. Xử lý số liệu    34
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    36
3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới    36
3.2. Tỷ lệ u lành tính và ác tính theo giới    36
3.3. Phân bố bệnh nhân ung thư tuyến giáp theo tuổi    37
3.4. kết quả chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda 2007    38
3.5. Đặc điểm đại thể khối u    40
3.5.1. Đặc điểm đại thể    40
3.5.2. Liên quan giữa tổn thương trên đại thể với kết quả MBH thường quy    41
3.6. Kết quả sinh    46
3.7. Kết quả mô bệnh học thường quy    48
3.8. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán    52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    56
4.1. Phân bố bệnh nhân ung thư tuyến giáp theo nhóm giới và tuổi    56
4.2. Về đặc điểm khối u    57
4.2.1. Vị trí khối u    57
4.2.2. Kích thước khối u    57
4.2.3. Mật độ khối u    57
4.2.4. Màu sắc khối u    58
4.2.5. Vỏ u    58
4.3. Đặc điểm tế bào học của một số ung thư biểu mô tuyến giáp    58
4.3.1. Ung thư thể nhú    58
4.3.2. Ung thư biểu mô thể nang    60
4.3.3. Ung thư biểu mô thể tủy    61
4.4. Đặc điểm sinh thiết tức thì và mô bệnh học    62
4.4.1. Đặc điểm mô bệnh học của UTBM thể nhú    62
4.4.2. Đặc điểm mô bệnh học của UTBM thể nang    63
4.4.3. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy    64
4.5. Giá trị của phương pháp tế bào học    65
4.6. Giá trị của phương pháp sinh thiết tức thì    68
KẾT LUẬN    71
KIẾN NGHỊ    72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.     Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda    17
Bảng 3.1.     Tỷ lệ u lành tính và ác tính theo giới    36
Bảng 3.2.     Bảng phân bố bệnh nhân ung thư tuyến giáp theo tuổi    37
Bảng 3.3.     Phân bố tổn thương theo kết quả phân loại tế bào học    38
Bảng 3.4.     Đặc điểm tổn thương đại thể của khối u TG trong phẫu thuật    40
Bảng 3.5.     Liên quan giữa kích thước u với kết quả MBH thường quy    41
Bảng 3.6.     Liên quan giữa mật độ u với kết quả MBH thường quy    43
Bảng 3.7.     Liên quan giữa màu sắc u với kết quả MBH thường quy    44
Bảng 3.8.     Liên quan giữa vỏ u và kết quả MBH thường quy    44
Bảng 3.9.     Liên quan giữa vị trí u với kết quả MBH thường quy    46
Bảng 3.10.     Kết quả sinh thiết thiết tức thì tức thì    46
Bảng 3.11.     Kết quả định típ u ác tính trong sinh thiết tức thì Tuyến giáp    47
Bảng 3.12.     Kết quả mô bệnh học thường quy    48
Bảng 3.13.     Kết quả định típ mô bệnh học    49
Bảng 3.14.     Phân bố típ mô bệnh học UTBMTG theo nhóm tuổi    50
Bảng 3.15.     Phân bố típ mô bệnh học UTBMTG theo giới    50
Bảng 3.16.     Đối chiếu kết quả tế bào học với kết quả MBH thường quy    52
Bảng 3.17.     Giá trị của phương pháp tế bào học trong chẩn đoán UTTG.    53
Bảng 3.18.     Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học    53
Bảng 3.19.     Giá trị của phương pháp STTT trong chẩn đoán UTTG    54

DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Hình 1.1.     Giải phẫu tuyến giáp    5
Hình 1.2.     Mô học tuyến giáp    8
Hình 1.3.     Hình ảnh tế bào và mô bệnh học UTTG thể nhú    25
Ảnh 3.1.     Hình ảnh tế bào học của UTTG thể nhú    38
Ảnh 3.2.     Hình ảnh cấu trúc nhú trên phiến đồ TBH của UTTG thể nhú    39
Ảnh 3.3.     Hình ảnh TBH nghi ngờ u thể nang    39
Ảnh 3.4.     Hình ảnh TBH nghi ngờ UTBMTG thể nhú    42
Ảnh 3.5.     Hình ảnh TBH nghi ngờ ung thư thể tủy    42
Ảnh 3.6.     Hình ảnh MBH STTT của ung thư thể nhú    45
Ảnh 3.7.     Hình ảnh MBH ung thư thể nang    45
Ảnh 3.8.     Hình ảnh MBH quá sản nhú KĐH trên STTT    47
Ảnh 3.9.     MBH ung thư thể nhú biến thể nang trên STTT    48
Ảnh 3.10.     Hình ảnh thể cát trong UTTG thể nhú    49
Ảnh 3.11.     Hình ảnh nhân khía, thể giả vùi trong UTTG thể nhú    51
Ảnh 3.12.     MBH ung thư thể nang với h/a xâm nhập mạch máu    51
Ảnh 3.13.     MBH ung thư thể tủy    53
Ảnh 3.14.     Hình ảnh MBH của UTTG thể tủy    54
Ảnh 3.15.     MBH ung thư thể tủy phối hợp thể nhú    55
Ảnh 3.16.     MBH ung thư thể tủy phối hợp thể nhú    55