Xác định giá trị của tổ hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới afb (-)

Luận án Xác định giá trị của tổ hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới afb (-).Bệnh lao là bệnh xã hội, căn bệnh đã có ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ, kinh tế, xã hội của cộng đồng trên toàn Thế giới [131]. Tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu ước tính sẽ tăng lên 1% mỗi năm [92]. Số người mắc lao trong độ tuổi lao động, độ tuổi từ 15-49 tuổi chiếm từ 60-75% [92], [175]. Theo số liệu của Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2006, hiện có khoảng 1/3 dân số Thế giới bị nhiễm lao. Mỗi năm có thêm gần 9 triệu trường hợp mắc lao và 2 triệu người tử vong do bệnh lao [244].

Lao phổi là thể lao chủ yếu, chiếm khoảng 85% tổng số các thể lao, là nguồn gốc của sự bùng nổ bệnh lao trở lại trên toàn cầu [40]. Phát hiện, điều trị sớm, điều trị khỏi cho các trường hợp lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm, hạn chế sự lây truyền là mục tiêu chính của TCYTTG và Hiệp hội chống lao Thế giới (HHCLTG). Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB là phương pháp tiện lợi, được lựa chọn đầu tiên cho phát hiện, chẩn đoán nhanh lao phổi, đã đem lại hiệu quả cho công tác kiểm soát và thanh toán bệnh lao trên toàn cầu. Tuy nhiên theo các nghiên cứu thì phương pháp này chỉ phát hiện được từ 30% – 50% các trường hợp lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm, như vậy còn một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân lao phổi không thấy AFB trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, được định nghĩa là lao phổi AFB(-) [40], [158], [217], [231]. Chẩn đoán xác định lao phổi AFB(-) sẽ phức tạp và khó khăn hơn vì phải dựa vào kỹ thuật nuôi cấy BK [80], [103].

Trên thực tế có tới 30-52% các trường hợp lao phổi AFB(-) đã bị chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không do lao [173]. Một số nghiên cứu cho thấy những năm gần đây tỷ lệ tử vong do lao phổi AFB(-) có xu hướng tăng lên và cao hơn so với lao phổi AFB(+) [110], [229]. Theo các nghiên cứu dịch tễ học phân tử thì nguồn lây từ lao phổi AFB(-) chiếm 1/4 tổng số nguồn lây [51], [122].

Lao phổi AFB(-) nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ tiến triển xấu, dẫn đến tử vong. Trong quá trình tiến triển, lao phổi AFB(-) có thể trở thành lao phổi AFB(+), và là nguồn lây mạnh. Theo TCYTTT (2007) thì việc chậm trễ trong chẩn đoán là nguyên nhân chính dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lao phổi AFB(-). Chính vì thế ngoài ưu tiên phát hiện và điều trị sớm cho các trường hợp lao phổi AFB(+), thì cần phải tập trung nghiên cứu các phương pháp để chẩn đoán sớm lao phổi AFB(-), từ đó sẽ có quyết định điều trị sớm là hết sức cần thiết [110], [245].

Các kỹ thuật nuôi cấy rất có giá trị trong chẩn đoán lao phổi AFB(-), nhưng còn có một số nhược điểm là giá thành làm xét nghiệm đắt, đòi hỏi trang bị phương tiện, kỹ thuật cao hơn, và nhất là thời gian cho kết quả chậm: Từ 7-21 ngày với kỹ thuật nuôi cấy trên hệ thống BACTEC và MGIT, ít nhất là 1 tháng với nuôi cấy trên môi trường Lowenstein- Jensen. Kỹ thuật PCR có ưu điểm là cho kết quả chẩn đoán nhanh, có độ nhạy cao, nhưng cũng đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật cao, tốn kém [78], [105].

Nhìn chung sử dụng các kỹ thuật nuôi cấy, kỹ thuật PCR và các kỹ thuật hiện đại khác để chẩn đoán lao phổi AFB(-) trong cộng đồng là chưa phù hợp với điều kiện và tình hình bệnh lao của các nước đang phát triển [67].

Trên Thế giới, một số tác giả đã xây dựng được mô hình cho chẩn đoán lao phổi AFB(-) dựa vào kết quả sau điều trị thử bằng thuốc từ 3-4 tuần [46], [69], [142]. Ở Việt nam có một số nghiên cứu về giá trị của các phương pháp chẩn đoán định hướng lao phổi AFB(-), nhưng chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá riêng giá trị của từng phương pháp. Lao phổi AFB(-) vẫn chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán định hướng. Chính vì vậy đề tài được tiến hành nhằm mục tiêu:

1. Xác định giá trị của các tổ hợp triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-).

2. Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB (-).

MỤC LỤC

Lời cam đoan Mục lục

Danh mục cụm từ viết tắt và ký hiệu trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO 3

1.1.1. Tình hình bệnh lao trên toàn cầu 3

1.1.2. Tình hình bệnh lao ở các khu vực 3

1.1.3. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 5

1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LAO PHỔI 5

1.2.1. Trực khuẩn lao và đường xâm nhập 5

1.2.2. Quá trình hình thành đáp ứng miễn dịch trong lao phổi. .. 6

1.2.3. Các giai đoạn của lao phổi 8

1.2.4. Các loại miễn dịch trong bệnh lao 8

1.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA LAO PHỔI MỚI Ở NGƯỜI

LỚN  12

1.3.1. Khởi phát bệnh 12

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng 13

1.3.3. Một số nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của lao phổi… 14

1.4. HÌNH ẢNH X-QUANG PHỔI CHUẨN CỦA LAO PHỔI

NGƯỜI LỚN 15

1.4.1. Vị trí tổn thương 15

1.4.2. Hình thái tổn thương 15

1.4.3. Đặc điểm tổn thương X-quang của lao phổi 17

1.4.4. Những diễn biến của tổn thương trên x-quang của lao phổi 18

1.5. MỘT SỐ THỂ LAO PHỔI Ở NHỮNG ĐỐI TƯỢNG ĐẶC

BIỆT  18

1.5.1. Lao phổi người già 18

1.5.2. Lao phổi phối hợp với tiểu đường 19

1.5.3. Lao phổi và HIV 19

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI NGƯỜI

LỚN  20

1.6.1. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng 20

1.6.2. Chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng 21

1.6.3. Chẩn đoán lao phổi AFB(-) 30

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…. 35

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu 35

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu  35

2.1.3. T iêu chuẩn chẩn đoán và chia nhóm 35

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU  36

2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng 36

2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 36

2.2.3. Xác định giá trị của các tổ hợp triệu chứng trong lao phổi

mới AFB(-) 38

2.2.4. Góp phần xây dựng thang điểm, tiêu chuẩn chẩn đoán

định hướng lao phổi mới AFB(-) 38

2.2.5. Kiểm định tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới 38

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 38

2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng 38

2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 39

2.3.3. Xác định giá trị của các tổ hợp triệu chứng trong lao phổi

mới AFB(-) 48

2.3.4. Xây dựng thang điểm chẩn đoán định hướng lao phổi mới

AFB(-) 48

2.3.5. Chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) dựa theo các

triệu chứng chính, phụ 50

2.3.6. Kiểm định tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới 51

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1.  ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI CỦA 3 NHÓM NGHIÊN CỨU…. 56

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi 56

3.1.2. Tuổi trung bình của 3 nhóm nghiên cứu 57

3.1.3. Phân bố theo giới của 3 nhóm nghiên cứu 57

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở 3 NHÓM NGHIÊN CỨU 58

3.2.1. Cách khởi phát bệnh 58

3.2.2. Thời gian mắc bệnh 59

3.2.3. Triệu chứng lâm sàng 59

3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở 3 NHÓM NGHIÊN CỨU… 61

3.3.1. Xét nghiệm huyết học thường quy 61

3.3.2. Phản ứng Mantoux ở 3 nhóm 62

3.3.3. Đặc điểm X-quang phổi chuẩn của 3 nhóm nghiên cứu…. 63

3.3.4. Kết quả ELISA ở 3 nhóm nghiên cứu 67

3.3.5. Kết quả xét nghiệm PCR ở 3 nhóm nghiên cứu 70

3.4. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG LAO PHỔI

MỚI AFB(-) 71

3.4.1. Giá trị của các triệu chứng lâm sàng 71

3.4.2. Giá trị của các triệu chứng cận lâm sàng 72

3.5. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TỔ HỢP TRIỆU CHỨNG TRONG

LAO PHỔI MỚI AFB(-) 76

3.5.1. Các triệu chứng được lựa chọn để xây dựng nên các tổ hợp 76

3.5.2. Giá trị của các triệu chứng được lựa chọn 76

3.5.3. Giá trị của các tổ hợp triệu chứng 77

3.6. GÓP PHẦN XÂY DỰNG THANG ĐIểM, TIÊU CHUẩN

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH HƯỚNG LAO PHỔI MỚI AFB(-) 80

3.6.1. Hệ số hồi quy logistic của các triệu chứng trong lao phổi

mới AFB(-) 80

3.6.2. Điểm của các triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-). … 81

3.6.3. Giá trị của các ngưỡng điểm trong lao phổi mới AFB(-)… 81

3.6.4. Chọn ngưỡng điểm cho chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) 83

3.6.5. Chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) dựa theo các

triệu chứng chính, phụ 84

3.6.6. Kiểm định tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới 85

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN  86

4.1. ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 86

4.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi 86

4.1.2. Phân bố theo giới 87