Xác định tính kháng thuốc của HIV ở bệnh nhân thất bại vói phác đồ bậc 1 và đánh giá hiệu quả điều trị

by

Xác định tính kháng thuốc của HIV ở bệnh nhân thất bại vói phác đồ bậc 1 và đánh giá hiệu quả điều trị

Xác định tính kháng thuốc của HIV ở bệnh nhân thất bại vói phác đồ bậc 1 và đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ thuốc kháng vi rút bậc 2 trên bệnh nhân HIV/AIDS.Theo báo cáo hàng năm của Tổ chức Y tế Thế giới, vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (human immunodeficiency virus-HIV) là nguyên nhân hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng gây tử vong ở người lớn, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Nhiễm HIV/AIDS đã cướp đi sinh mạng của hàng triệu người, làm ảnh hưởng trầm trọng nền kinh tế quốc gia [66],[91],[102],[107]. Có thể nói HIV/AIDS là cuộc khủng hoảng lớn nhất về y tế mà thế giới đang đối mặt. Đại dịch HIV/AIDS đã gây ra những tác động tiêu cực đến kinh tế, chính trị và xã hội ở nhiều vùng và nhiều quốc gia trên thế giới [2],[76],[119],[143]. Việt Nam là một trong những quốc gia có dịch HIV/ATDS phát triển mạnh trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương. Theo báo cáo của Cục phòng chống AIDS Việt Nam (VAAC) tính đến cuối năm 2015, toàn quốc hiện có 227.154 trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV trong đó số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 85.194 và có 86.716 trường hợp người nhiễm HIV/AIDS tử vong. Số người nhiễm HI V phát hiện mới 12.000-14.000 ca mỗi năm [5].

Thuốc kháng vi rút (ARV) ra đời đã mang lại niềm hy vọng cho các bệnh nhân HIV/AIDS. Việc được tiếp cận rộng rãi với thuốc ARV cho bệnh nhân có chỉ định điều trị đã góp phần hình thành một hướng đi mới trong chiến lược phòng ngừa và điều trị HIV/AIDS, đồng thời làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và cải thiện chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân AIDS. Điều này đã làm thay đổi quan niệm về HIV/AIDS từ chỗ là căn bệnh chết người vô phương cứu chữa tới việc cho rằng đây là căn bệnh mạn tính có thể quản lý được [51],[87],[99],[104],[139],[140]. HIV/AIDS phải điều trị suốt đời, trong thời gian điều trị, bệnh nhân sẽ gặp phải nhiều các thách thức bao gồm tuân thủ điều trị, tác dụng phụ, tương tác thuốc, và cả tình trạng kháng thuốc. Khi gặp phải kháng thuốc đồng nghĩa với bệnh nhân sẽ thất bại điều trị và phải chuyển sang các phác đồ bậc cao hơn. Chẩn đoán muộn thất bại điều trị ARV phác đồ bậc 1 dẫn đến việc trì hoãn chuyển sang điều trị phác đồ ARV bậc 2 sẽ gây nên tích lũy những đột biến kháng thuốc ảnh hưởng đến điều trị, tăng tỉ lệ lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng. Với nguồn lực hạn chế, cùng với đó là sự cắt giảm viện trợ trong giai đoạn sắp tới, thất bại điều trị bậc 1 và chuyển sang phác đồ bậc 2 có thể làm gia tăng đáng kể các gánh nặng kinh tế do các phác đồ ARV bậc cao có chi phí cao hơn. Hơn thế nữa, khi tiếp tục thất bại điều trị ở bậc 2, bệnh nhân sẽ đối diện với nguy cơ tử vong do các phác đồ bậc cao hơn bậc 2 tại Việt Nam còn rất hạn chế và gần như không thể tiếp cận. Hiện nay, tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung mô tả về đặc điểm lâm sàng, chăm sóc và quản lý bệnh nhân HIV/AIDS [11]. Các nghiên cứu cũng chưa đề cập đến hiệu quả điều trị của thuốc ARV phác đồ bậc 2 và theo dõi tìm hiểu tính kháng thuốc của vi rút để khuyến cáo cho các bác sỹ lâm sàng phát hiện và chẩn đoán sớm các trường hợp thất bại điều trị giúp cho việc điều trị phác đồ bậc 2 được tối ưu. Trong bối cảnh dịch HIV/AIDS ngày càng gia tăng, việc nghiên cứu đóng góp thêm các bằng chứng khoa học về hiệu quả điều trị của thuốc ARV phác đồ bậc 2 và tính kháng thuốc của HIV để cung cấp các thông tin nhằm xây dựng các chiến lược chăm sóc và điều trị HIV/AIDS toàn diện rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Xác định tính kháng thuốc của HIV ở bệnh nhân thất bại vói phác đồ bậc 1 và đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ thuốc kháng vi rút bậc 2 trên bệnh nhân HIV/AIDS” với mục tiêu:
1. Tìm hiểu tỉ lệ kháng thuốc và gen kháng thuốc HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS thất bại điều trị bậc 1 tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TW.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc kháng vi rút phác đồ bậc 2 trên bệnh nhân HIV/AIDS về lâm sàng, số lượng tế bào CD4 và tải lượng vi rút.
MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam và trên thế giới 3
1.1.1. Tình hình nhiễm HI V tại Việt Nam 3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới 4
1.2. Tình hình điều trị các thuốc kháng vi rút tại Việt Nam và trên thế giới …. 4
1.2.1. Tình hình điều trị ARV trên thế giới 4
1.2.2. Tình hình điều trị ARV tại Việt Nam 4
1.3. Điều trị HIV 6
1.3.1. Điều trị ARV 6
1.3.2. Các phác đồ điều trị 8
1.4. Các thuốc ARV tại Việt Nam và thế giới 9
1.4.1. Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide 10
1.4.2. Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside 11
1.4.3. Thuốc ức chế men protease 11
1.4.4. Thuốc ức chế men intergrase 12
1.4.5. Nhóm thuốc ức chế hòa màng 12
1.4.6. Nhóm ức chế chemokine receptor 5 13
1.5. Thất bại điều trị và HIV kháng thuốc 17
1.5.1. Thất bại điều trị 17
1.5.2. Điều trị phác đồ bậc 2 23
1.5.3. HIV kháng thuốc 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Địa điểm nghiên cứu 41
2.2. Thời gian nghiên cứu 41
2.3. Đối tượng nghiên cứu 41
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.4. Phương pháp nghiên cứu 42
2.4.1. Quy trình nghiên cứu 42
2.4.2. Các biến số theo dõi trong nghiên cứu 44
2.4.3. Định nghĩa các biến số dùng trong nghiên cứu 45
2.5. Các kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm 46
2.6. Xử lý số liệu 58
2.7. Đạo đức nghiên cứu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60
3.2. Đặc điểm của bệnh nhân thất bại điều trị bậc 1 tại thời điểm trước khi
điều trị phác đồ bậc 2 62
3.3. Kết quả điều trị phác đồ bậc II 70
3.4. Kết quả về kháng thuốc và gen kháng thuốc 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học 90
4.1.2. Đường lây truyền HIV 91
4.1.3. Tình trạng đồng nhiễm viêm gan 91
4.2. Đặc điểm của bệnh nhân thất bại điều trị bậc 1 tại thời điểm bắt đầu
điều trị phác đồ bậc 2 93
4.2.1. Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4 và tải lượng
vi rút của bệnh nhân 93
4.2.2. Đặc điểm về đề kháng thuốc tại thời điểm thất bại bậc 1 94
4.3. Kết quả điều trị của phác đồ kháng vi rút bậc 2 96
4.3.1. Tỉ lệ tử vong và bỏ điều trị 96
4.3.2. Giai đoạn lâm sàng 97
4.3.3. Số lượng tế bào CD4 98
4.3.4. Tải lượng vi rút 99
4.3.5. Một số kết quả khác 100
4.4. Tình trạng kháng thuốc và kiểu gen kháng thuốc 103
4.4.1. Tỉ lệ phát hiện kháng thuốc 103
4.4.2. Kiểu gen kháng thuốc 105
KẾT LUẬN 109
KHUYẾN NGHỊ 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Các lựa chọn phác đồ HAART bậc hai (Việt Nam- 2009) [3] .. 9
Bảng 1.2. Các lựa chọn phác đồ HAART bậc hai – bổ sung 9
(Việt Nam- 2011) [4] 9
Bảng 1.3. Phân loại thuốc ARV 14
Bảng 2.1. Phiên giải mức độ nhạy cảm với thuốc theo điểm đề kháng ….46
Bảng 2.2. Danh sách các đột biến đề kháng thuốc ARV trong 3 nhóm
NRTI, NNRTI và PI 56
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học 60
Bảng 3.2. Đường lây truyền HIV 61
Bảng 3.3. Tình trạng đồng nhiễm viêm gan 62
Bảng 3.4. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân thất bại điều trị bậc 1 62
Bảng 3.5. Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân thất bại điều trị bậc 1 63
Bảng 3.6. Tải lượng HIV của bệnh nhân thất bại điều trị bậc 1 63
Bảng 3.7. Đánh giá tuân thủ điều trị ARV bậc I tại OPC 64
Bảng 3.8. Nhiễm trùng cơ hội trước khi chuyển bậc II 64
Bảng 3.9. Lý do chuyển điều trị phác đồ bậc II 65
Bảng 3.10. Tỉ lệ phát hiện đề kháng theo nhóm thuốc của bệnh nhân thất
bại bậc 1 được làm gen kháng thuốc 65
Bảng 3.11. Tỉ lệ phát hiện các đột biến gen đề kháng thuốc ARVnhóm NRTI ….68 Bảng 3.12. Tỉ lệ phát hiện các đột biến gen đề kháng thuốc ARV nhóm
NNRTI 69
Bảng 3.13. Phác đồ điều trị bậc 2 của bệnh nhân 70
Bảng 3.14. Đặc điểm của bệnh nhân tử vong 80
Bảng 3.15. Tỉ lệ phát hiện đề kháng của bệnh nhân được làm gen kháng thuốc ….81
Bảng 3.16. Tỉ lệ phát hiện mắc mới đề kháng thuốc của bệnh nhân 86
Bảng 3.17. Phân bố xuất hiện kháng thuốc mới ở bệnh nhân sau khi điều trị
phác đồ bậc II 86
Bảng 3.18. Tỉ lệ phát hiện các đột biến gen đề kháng thuốc ARV nhóm NRTI. …87 Bảng 3.19. Tỉ lệ phát hiện các đột biến gen đề kháng thuốc ARV nhóm NNRTI. …88
Bảng 3.20. Tỉ lệ phát hiện c ác đột biến gen đề kháng thuốc ARV nhóm PI 89
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phát hiện đề kháng thuốc nhóm NRTI của bệnh nhân
thất bại bậc 1 66
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phát hiện đề kháng thuốc nhóm NNRTI của bệnh nhân
thất bại bậc 1 67
Biểu đồ 3.3. Tình trạng điều trị của bệnh nhân 70
Biểu đồ 3.4. Thay đổi giai đoạn LS của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71
Biểu đồ 3.5. Thay đổi số lượng tế bào CD4 của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..72
Biểu đồ 3.6. Tiến triển số lượng tế bào CD4 sau 24 tháng điều trị 73
Biểu đồ 3.7. Thay đổi tải lượng vi rút của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73
Biểu đồ 3.8. Tiến triển tải lượng vi rút sau 24 tháng điều trị 74
Biểu đồ 3.9. Thay đổi cân nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 75
Biểu đồ 3.10. Thay đổi số lượng bạch cầu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 75
Biểu đồ 3.11. Thay đổi Hemoglobin của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 76
Biểu đồ 3.12. Thay đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ….76
Biểu đồ 3.13. Thay đổi ALT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77
Biểu đồ 3.14. Đánh giá tuân thủ điều trị phác đồ bậc II của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu 77
Biểu đồ 3.15. Thay đổi chỉ số BMI của bệnh nhân nghiên cứu 78
Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ gặp phản ứng phụ của bệnh nhân 79
Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ phát hiện đề kháng AZT của bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc 81
Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ phát hiện đề kháng Lamvivudin của bệnh nhân được làm gen kháng thuốc 82
Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ phát hiện đề kháng D4T của bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc ..82
Biểu đồ 3.20. Tỉ lệ phát hiện đề kháng ABC của bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc ..83
Biểu đồ 3.21. Tỉ lệ phát hiện đề kháng TDF của bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc ..84
Biểu đồ 3.22. Tỉ lệ phát hiện đề kh áng DDI c ủa bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc ..84
Biểu đồ 3.23. Tỉ lệ phát hiện đề kháng EFV c ủa bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc ..85
Biểu đồ 3.24. Tỉ lệ phát hiện đề kháng NVP của bệnh nhân được làm gen
kháng thuốc ..85

Tên hình
Minh họa tính điểm đột biến kháng thuốc nhóm PI bằng chương
trình MARVEL 57
Minh họa phiên giải kết quả đánh giá kháng thuốc nhóm NRTI và NNRTI bằng chương trình HIVdb 57

TIÉNG VIỆT
1. Bộ Y tế (2005), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS.
2. Bộ Y tế (2006), Chương trình hành động chăm sóc, hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010.
3. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS.
4. Bộ Y tế (2011), Sửa đổi bổ sung một số nội dung về hướng dẫn chẩn
đoán điều trị HIV/AIDS.
5. Bộ Y tế (2016), Báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2015.
6. Nguyễn Hữu Chí (2007), Đặc điểm khángARV của bệnh nhân AIDS thất
bại điều trị với HAART tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Luận án BSCK II, Đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh.
7. Nguyễn Hữu Chí và Nguyễn Trần Chính (2008), “Đặc điểm kháng ARV của bệnh nhân AIDS thất bại điều trị với phác đồ ARV bậc 1 tại Bệnh viện Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh”, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 12(1 -2008), tr. 1-9.
8. Chính phủ (2012), Phê duyệt chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030.
9. Cục phòng chống HIV/AIDS (2013), Kết quả giám sát trọng điểm và giám sát hành vi 2012.
10. Nguyễn Danh Đức (2012), Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ ARV bậc 2 TDF + 3TC + LPV/r ở bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương (2008 – 2012). Luận văn BSNT, Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn, Văn Kính (2006), Triển khai mô hình tư vấn, chăm sóc và hỗ trợ toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS, Hội nghị quốc gia về quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tháng 5/2006.
12. Trương Thị Xuân Liên, Huỳnh Hoàng Khánh Thư và Lương Thu Trâm (2010), “HIV kháng thuốc trên bệnh nhân nhiễm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh”, Yhọc thực hành, 742, tr. 418-422.
13. Trương Thị Xuân Liên (2010), Đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân nhiễm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị Quốc gia về phòng, chống HIV/AIDS năm 2010.
14. Võ Minh Quang (2012), Điều trị phác đồ ARV bậc 2 tại Bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học lâm sàng HIV/AIDS Việt Nam.
15. Trần Thị Phương Thúy (2012), Nghiên cứu tình trạng HIVkháng thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Luận án Tiến sỹ, Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108.
16. Trần Thị Phương Thúy và Nguyễn Văn Kính (2011), “Tìm hiểu đặc điểm kháng thuốc kiểu gen của HIV phân lập từ bệnh nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 1”, Yhọc thực hành, 781, tr.182-184
17. UNAIDS (2016), Báo cáo cập nhật tình hình dịch HIV/AIDS toàn cầu năm 2015.

Leave a Comment