Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình là đơn vị sự nghiệp y tế công lập thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý Nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn ngành y tế như y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng và phục hồi chức năng, giám định y khoa, pháp y, y dược cổ truyền, kiểm nghiệm dược phẩm, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế, antoàn vệ sinh thực phẩm…Quá trình hoạt động của Bệnh viện hình thành rất nhiều tài liệu, nhiều loại văn bản, giấy tờ; trong đó hồ sơ bệnh án là một loạitài liệu rất quan trọng và không thể thiếu trong quá trình khám chữa bệnh cho bệnh nhân.
Hồ sơ bệnh án là một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trongbệnh viện, theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân. Hồ sơ bệnh án còn là cơ sở để đánh giá kết quả của các y bác sĩ tham gia trực tiếp vào quá trình điềutrị cho bệnh nhân. Đây là một loại hình tài liệu lưu trữ đặc biệt cả về quá trìnhhình thành và ý nghĩa, mang lại nhiều lợi ích cho người dân cũng như các cơ quan chức năng. Thực tế có nhiều bệnh nhân mắc căn bệnh phải điều trị dàingày, điều trị nhiều đợt tại bệnh viện, việc hình thành và lưu trữ hồ sơ bệnh ánsẽ giúp các bác sĩ điều trị nắm được tình hình bệnh tật của bệnh nhân trongsuốt quá trình điều trị, đưa ra phương pháp điều trị bệnh cho hợp lý.
Hồ sơ bệnh án là một loại hình tài liệu chuyên môn được hình thành trong quá trình hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện; rất có ý nghĩađối với ngành y nói chung và bệnh viện nói riêng. Hiện nay, hồ sơ bệnh ánđược lưu trữ theo quy định của ngành y tế tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh số40/2009/QH12 của Quốc hội khóa XII ngày 13/11/2009 thì hồ sơ bệnh án nộitrú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án chấn thương, tai nạnđược lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần, hồ sơ bệnhán người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm; có nghĩa là sau mốc thờigian đó hồ sơ bệnh án có thể coi là hết giá trị và được tiêu hủy. Gần đây nhất,2Bộ Y tế ban hành Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy địnhvề thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành y tế; trongđó quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án như sau: Hồ sơ bệnh ánngười bệnh tử vong thời hạn bảo quản là 30 năm, hồ sơ bệnh án người bệnhtâm thần thời hạn bảo quản là 20 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt thời hạn bảo quản là 15 năm, hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú thôngthường thời hạn bảo quản là 10 năm. Đây được coi là quy định cơ bản về thờihạn bảo quản đối với hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên trên thực tế tại Bệnh viện đakhoa tỉnh Ninh Bình, việc thực hiện quy định này còn nhiều bất cập: Thứ nhất, hồ sơ bệnh án đúng đến thời hạn quy định sẽ được làm thủ tục tiêu hủy; hồ sơ bệnh án người bệnh mắc phải một số bệnh phải điều trị lâu dài như timmạch, đái tháo đường, ung thư hay bệnh nhân tâm thần…việc trị bệnh sẽ theo
họ đến hết cuộc đời; đến thời hạn quy định hồ sơ bệnh án bị hủy mà quá trình điều trị vẫn tiếp diễn thì các bác sĩ sẽ gặp khó khăn trong việc nắm được tình trạng bệnh tật cũng như quá trình điều trị của bệnh nhân. Thứ hai, với hồ sơbệnh án điều trị bệnh nhân thành công khi ứng dụng kỹ thuật mới hoặc chữatrị bệnh nhân liên quan đến một dịch bệnh hay bệnh hiểm nghèo; đến hạn hồsơ bệnh án bị hủy những thế hệ y bác sĩ sau này sẽ không nắm được quá trình điều trị trước đó và gặp khó khăn, làm mất nhiều thời gian, công sức, chi phí trong quá trình điều trị bệnh cho bệnh nhân mắc bệnh tương tự. Thứ ba, với phim chụp XQ, CT – đây là một trong những thành phần của hồ sơ bệnh án nhưng do điều kiện bảo quản, kích cỡ khác tài liệu giấy nên được lưu tách riêng, phim chỉ giữ trong một thời gian ngắn đã bị dính, mờ không nhìn được vậy giữ đến 10 năm hay 20 năm thì cũng không còn xem được nữa, phim chỉ
là màu đen. Những bất cập này không chỉ gây khó khăn cho công việc của cácy bác sĩ mà còn khó khăn đối với cán bộ lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Ngoài ra trên thực tế vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau về hồ sơ bệnhán như thời hạn quản bảo hồ sơ bệnh án bao nhiêu là đủ; cách tiếp cận hồ sơ bệnh án; giá trị sử dụng, giá trị sử liệu của hồ bệnh án; nhiều bệnh nhân đặt ra3câu hỏi “Tại sao hồ sơ bệnh án là tên của tôi mà tôi không được phép tiếpcận”…đang đặt ra vấn đề nghiên cứu cho không chỉ người làm lưu trữ mà còn
đối với những cán bộ ngành y. Xuất phát từ những lý do trên và đặc biệt tôi hiện đang công tác tạiPhòng Hành chính – Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, tôi quyết định chọn vấn đề “Xây dựng bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình” làm đề tài luận văn của mình.
2. Mục tiêu của đề tài
Thực hiện luận văn này, chúng tôi hướng đến những mục tiêu cơ bản như sau:
Một là, phân tích được giá trị của hồ sơ bệnh án đối với nghiên cứukhoa học ngành y nói chung và đối với hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình nói riêng.
Hai là, phân tích cơ sở khoa học cho việc xác định thời hạn bảo quảnhồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnhviện đa khoa tỉnh Ninh Bình.
Ba là, đề xuất Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án hình thành tronghoạt động khám bệnh, chữa bệnh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
MỤC LỤC
PHẦN MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………1
1.Tính cấp thiết của đề tài ……………………………………………………………………………….1
2. Mục tiêu của đề tài ……………………………………………………………………………………..3
3. Nhiệm vụ của đề tài…………………………………………………………………………………….3
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu…………………………………………………………………4
5. Lịch sử nghiên cứu vấn đề …………………………………………………………………………..4
6. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………………..7
7. Nguồn tài liệu tham khảo …………………………………………………………………………….8
8. Đóng góp của đề tài…………………………………………………………………………………….8
9. Bố cục của đề tài ………………………………………………………………………………………..8
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU HÌNH THÀNH TRONG ……………………….9
HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH …………………..10
1.1. Chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình .10
1.1.1. Chức năng ………………………………………………………………………………………….10
1.1.2. Nhiệm vụ……………………………………………………………………………………………11
1.1.3. Cơ cấu tổ chức…………………………………………………………………………………….12
1.2. Các loại tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh
Bình ……………………………………………………………………………………………………………13
1.2.1. Tài liệu hành chính hình thành trong hoạt động của Bệnh viện …………………13
1.2.2. Hồ sơ bệnh án hình thành trong hoạt động Bệnh viện………………………………14
1.2.2.1. Định nghĩa……………………………………………………………………………………….14
1.2.2.2. Đặc điểm của hồ sơ bệnh án ………………………………………………………………16
1.2.2.3. Quá trình hình thành hồ sơ bệnh án …………………………………………………….19
1.2.2.4. Cách thức lập hồ sơ bệnh án ………………………………………………………………20
1.2.2.5. Số lượng hồ sơ bệnh án……………………………………………………………………..21
1.2.2.6. Cách thức lưu trữ hồ sơ bệnh án …………………………………………………………22
1.3. Ý nghĩa của các tài liệu hình thành trong hoạt động của Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Bình ……………………………………………………………………………………………………27TIỂU KẾT CHƯƠNG 1………………………………………………………………………………..30
CHƯƠNG 2. CƠ SỞ XÁC ĐỊNH THỜI HẠN BẢO QUẢN…………………………….31
HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH ………………31
2.1. Tổng quan về Bảng thời hạn bảo quản………………………………………………………31
2.1.1. Khái niệm Bảng thời hạn bảo quản………………………………………………………..31
2.1.2. Các loại Bảng thời hạn bảo quản …………………………………………………………..32
2.1.3. Ý nghĩa của Bảng thời hạn bảo quản ……………………………………………………..35
2.2. Cơ sở lý luận …………………………………………………………………………………………37
2.2.1. Định nghĩa xác định giá trị tài liệu…………………………………………………………37
2.2.2.Các nguyên tắc xác định giá trị tài liệu……………………………………………………39
2.2.3. Các phương pháp xác định giá trị hồ sơ bệnh án ……………………………………..42
2.2.4. Các tiêu chuẩn xác định giá trị hồ sơ bệnh án………………………………………….47
2.3. Cơ sở thực tiễn ………………………………………………………………………………………54
2.3.1. Ý nghĩa của hồ sơ bệnh án ……………………………………………………………………49
2.3.2. Nhu cầu sử dụng hồ sơ bệnh án tại bệnh viện………………………………………….55
2.4. Cơ sở pháp lý ………………………………………………………………………………………..51
TIỂU KẾT CHƯƠNG 2………………………………………………………………………………..57
CHƯƠNG 3. ĐỀ XUẤT BẢNG THỜI HẠN BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH………………………………………………….62
3.1. Sự cần thiết của việc ban hành Bảng thời hạn bảo quản các hồ sơ bệnh án ……62
3.2. Bảng thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án ……………………………………………………..64
3.2.1. Phạm vi và đối tượng sử dụng bảng thời hạn bảo quản…………………………….64
3.2.2. Kết cấu bảng thời hạn bảo quản…………………………………………………………….65
3.2.3. Bảng thời hạn bảo quản………………………………………………………………………..69
3.3. Thủ tục ban hành và hướng dẫn sử dụng Bảng thời hạn bảo quản………………..89
TIỂU KẾT CHƯƠNG 3………………………………………………………………………………..92
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………93
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………..9