XÂY DỰNG VÀ KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM GÓI DỊCH VỤ Y TẾ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI, 2017 – 2018

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC  XÂY DỰNG VÀ KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM GÓI DỊCH VỤ Y TẾ CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI, 2017 – 2018.Nguyên nhân tử vong từ bệnh không lây nhiễm (BKLN) chiếm trên 70% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. Ở Việt Nam, ước tính có 592.000 ca tử vong do các BKLN, chiếm 81,4% tổng số tử vong; trong đó tử vong do tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh hô hấp mạn tính chiếm 66,2% [23]. Tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành năm 2021 là 26,2%, tương đương với khoảng 17 triệu người; tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)/tăng đường huyết ở người trưởng thành là 7,06% (khoảng 4,6 triệu người), tỷ lệ tiền đái tháo đường là 17,8%. Gánh nặng BKLN tại Việt Nam ở mức cao, chiếm 73,7% tổng gánh nặng bệnh tật và tử vong (tính bằng DALY), trong đó bệnh tim mạch chiếm 20,5% và ĐTĐ chiếm 3,9%. Theo Tổ chức y tế Thế giới (TCYTTG), 80% bệnh tim mạch giai đoạn đầu, đột quỵ và ĐTĐ típ 2 có thể phòng ngừa được thông qua ăn uống hợp lý, hoạt động thể lực đều đặn, không hút thuốc lá [92].

Một trong những chức năng, nhiệm vụ của TYTX được quy định tại Thông tư số 33/2015/TT-BYT ngày 27/10/2015 của Bộ Y tế là giám sát, thực hiện các biện pháp kỹ thuật phòng, điều trị BKLN. Bộ Y tế đã có Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã” trong đó có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý THA, ĐTĐ. Nghị quyết 20/NQ-TW của Ban chấp hành Trung ương khoá XII nêu rõ: “Triển khai đồng bộ các hoạt động phòng, chống các bệnh không lây nhiễm; chú trọng dự phòng, nâng cao năng lực sàng lọc, phát hiện sớm, kiểm soát bệnh tật; đẩy mạnh quản lý, điều trị các bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính, chăm sóc dài hạn tại y tế cơ sở”. Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 39/2017/TTBYT ngày 18/10/2017 quy định danh mục dịch vụ y tế cơ bản dành cho trạm y tế xã. Trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau đây gọi tắt là TYTX) là nơi triển2 khai các hoạt động y tế dự phòng, khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu. Việc điều trị, quản lý bệnh THA, ĐTĐ tại cộng đồng nhằm theo dõi bệnh ngay từ tuyến y tế cơ sở (YTCS) sẽ góp phần giảm chi phí khám, chữa bệnh cho người dân, giảm quá tải cho các bệnh viện tuyến trên.
Tuy nhiên, vẫn còn khoảng 70-80% bệnh nhân BKLN chưa được quản lý điều trị; hiệu quả dịch vụ điều trị, quản lý THA và ĐTĐ tại TYTX còn thấp; chưa có sự phối hợp, lồng ghép giữa khám chữa bệnh và dự phòng (3). Câu hỏi đặt ra là đối với điều trị, quản lý THA và ĐTĐ tại TYTX thì cần có danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc cơ bản gì và các điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo cung ứng các dịch vụ, thuốc đó được hiệu quả và bền vững.
Nghiên cứu này là một phần của Đề tài nghiên cứu cấp Nhà nước – ĐTĐL.XH-05/15: “Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản hướng tới bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân dựa trên bảo hiểm y tế tại Việt Nam” của Bộ Y tế do Viện Chiến lược và Chính sách y tế và Vụ Kế hoạch – Tài chính. Việc triển khai nghiên cứu tại huyện Sóc Sơn, Hà Nội là khả thi và phù hợp vì Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn đã tích cực tham gia thực hiện một số thử nghiệm, sáng kiến đổi mới chính sách y tế cơ sở trong những năm gần đây và sẵn sàng tham gia nghiên cứu này. Các mục tiêu nghiên cứu bao gồm:
1. Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại các trạm y tế xã năm 2017.
2. Mô tả thực trạng cung ứng gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại trạm y tế xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017.
3. Đánh giá kết quả thử nghiệm gói dịch vụ y tế cơ bản trong điều trị, quản lý tăng huyết áp và đái tháo đường tại trạm y tế xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội, 2017 – 2018

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………….v
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………… vi
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………….. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN………………………………………………………………….3
1.1. Một số khái niệm trong luận án …………………………………………………………3
1.2. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam…………………………………………………………4
1.3. Chính sách dự phòng, điều trị và quản lý BKLN tại Việt Nam………………6
1.4. Mô hình điều trị, quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến CSSKBĐ……………………10
1.4.1. Điều trị, quản lý bệnh THA, ĐTĐ tại tuyến CSSKBĐ trên thế giới10
1.4.2. Quản lý và điều trị bệnh THA, ĐTĐ tại tuyến xã của Việt Nam ….13
1.5. Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản …………………………………………………….17
1.5.1. Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản trên thế giới…………………………..17
1.5.2. Gói dịch vụ y tế cơ bản tại Việt Nam ……………………………………….27
CHƯƠNG 2 – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………..30
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………..30
2.2. Thời gian và địa bàn nghiên cứu………………………………………………………30
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………31
CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………..50
3.1. Kết quả nghiên cứu đối với mục tiêu 1 ……………………………………………..50
3.2. Kết quả nghiên cứu đối với mục tiêu 2 ……………………………………………..59
3.3. Kết quả nghiên cứu đối với mục tiêu 3 ……………………………………………..63
3.3.1. Sự thay đổi về cung ứng dịch vụ quản lý điều trị THA, ĐTĐ………63
3.3.2. Sự thay đổi về tính sẵn có của thuốc điều trị THA, ĐTĐ…………….65
3.3.3. Sự thay đổi về kiến thức, thực hành của bác sĩ/y sĩ…………………….68iv
3.3.4. Sự thay đổi về quyền lợi được hưởng của người dân ………………….72
3.3.5. Các điều kiện cần thiết để cung ứng gói dịch vụ y tế cơ bản ……….78
3.3.6. Nghiên cứu dự báo tác động chi phí …………………………………………79
CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN……………………………………………………………………93
4.1. Xây dựng Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ
tại tuyến xã…………………………………………………………………………………………..93
4.2. Thí điểm triển khai các hoạt động can thiệp để đảm bảo cung ứng các
dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã………………..94
4.2.1. Thực trạng cung ứng DVKT và thuốc trước thời điểm can thiệp….94
4.2.2. Sự thay đổi về năng lực cung ứng dịch vụ điều trị và quản lý THA,
ĐTĐ của TYTX sau can thiệp ………………………………………………………….95
4.2.3. Sự thay đổi về quyền lợi được hưởng của người dân ………………….97
4.2.4. Sự thay đổi về kiến thức và thực hành của y/bác sĩ tại TYTX……..98
4.3. Các điều kiện cần thiết để đảm bảo TYTX cung ứng được Danh mục dịch
vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ ………………………………………100
4.4. Ước tính chi phí cung ứng Danh mục dịch vụ cơ bàn trong điều trị và
quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã và tác động ngân sách……………………………104
4.4.1. Chi phí cung ứng Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý
THA, ĐTĐ tại tuyến xã………………………………………………………………….104
4.4.2. Tác động ngân sách của Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và
quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã………………………………………………………107
4.5. Những bất cập của chính sách ảnh hưởng đến việc triển khai Danh mục
dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã………………108
4.6. Hạn chế nghiên cứu……………………………..Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….113
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ ………….116
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các hoạt động can thiệp đã triển khai của nghiên cứu………………. 37
Bảng 2.2. Nội dung, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu ……………………. 43
Bảng 3.1. Kết quả rà soát Danh mục DVKT và thuốc cho điều trị, quản lý
THA được BHYT chi trả tại TYTX………………………………………………………. 52
Bảng 3.2. Kết quả rà soát danh mục DVKT, thuốc cho điều trị, quản lý ĐTĐ
được BHYT chi trả tại TYTX………………………………………………………………. 54
Bảng 3.3. Danh mục DVKT/thuốc thuộc Gói DVYTCB đề xuất trong điều trị
và quản lý THA tại TYTX …………………………………………………………………… 56
Bảng 3.4. Danh mục DVKT/thuốc thuộc Gói DVYTCB đề xuất trong điều trị
và quản lý ĐTĐ tại TYTX …………………………………………………………………… 58
Bảng 3.5. Thông tin chung về TYT của huyện Sóc Sơn năm 2017 – 2018…. 59
Bảng 3.6. Tính sẵn có của thuốc điều trị THA tại TYTX thuộc huyện Sóc
Sơn, thời điểm trước can thiệp……………………………………………………………… 62
Bảng 3.7. Trung bình số bệnh nhân THA quản lý trên danh sách và cấp phát
thuốc định kỳ tại TYTX giai đoạn 2017-2019………………………………………… 63
Bảng 3.8. Trung bình số bệnh nhân ĐTĐ quản lý trên danh sách và cấp phát
thuốc định kỳ tại TYTX giai đoạn 2017-2019………………………………………… 65
Bảng 3.9. Sự thay đổi về tính sẵn có của thuốc điều trị THA tại TYTX thuộc
huyện Sóc Sơn, so sánh trước và sau can thiệp ………………………………………. 66
Bảng 3.10. Kiến thức của y/bác sĩ về tư vấn chăm sóc bệnh nhân trước và sau
can thiệp tại Sóc Sơn, Hà Nội ………………………………………………………………. 71
Bảng 3.11. Thực trạng sử dụng dịch vụ của bệnh nhân THA tại TYTX trướcsau can thiệp………………………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.12. Nội dung tư vấn bệnh nhân THA tại TYTX trước-sau can thiệp. 74
Bảng 3.13. Thực trạng sử dụng dịch vụ của bệnh nhân ĐTĐ tại TYTX trướcsau can thiệp………………………………………………………………………………………. 75vii
Bảng 3.14. Nội dung tư vấn ĐTĐ tại TYTX trước-sau can thiệp ……………… 76
Bảng 3.15. Tham số đầu vào ước tính chi phí KCB và dự phòng tại tuyến xã
thành phố Hà Nội ……………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.16. Tham số đầu ước tính chi phí sàng lọc THA và ĐTĐ……………… 82
Bảng 3.17. Chi phí 1 lần sàng lọc THA và ĐTĐ tại tuyến xã …………………… 85
Bảng 3.18. Chi phí Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị, quản lý THA,
ĐTĐ tại tuyến xã………………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.19. Tác động chi phí BHYT của thực hiện Danh mục dịch vụ cơ bản
trong điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã……………………………………. 88
Bảng 3.20. Dự báo nhu cầu chi phí thực hiện Danh mục dịch vụ cơ bản trong
điều trị và quản lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã thành phố Hà Nội………………….. 89viii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam, xu hướng 1990-2017……………….. 4
Hình 1.2. Gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam so với các nước trong khu vực…… 5
Hình 2.1. Phương pháp tiếp cận của nghiên cứu …………………………………….. 32
Hình 2.2. Quy trình xây dựng danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản
lý THA, ĐTĐ tại tuyến xã……………………………………………………………………. 33
Hình 2.3. Quy trình các bước sàng lọc THA và ĐTĐ tại tuyến xã ……………. 48
Hình 3.1. Đánh giá kiến thức của y/bác sĩ tại TYTX trước-sau can thiệp tại
Sóc Sơn, Hà Nội…………………………………………………………………………………. 70
Hình 3.2. Chi phí bình quân điều trị THA và ĐTĐ tại TYTX ………………….. 77
Hình 3.3. Cơ cấu chi phí Danh mục dịch vụ cơ bản trong điều trị và quản lý
THA, ĐTĐ tuyến xã……………………………………………………………………………. 8