Xơ Gan – Phác Đồ BV Chợ Rẫy

I. ĐỊNH NGHĨA

Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ hóa và những nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức năng gan.

II. NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân thường gặp:

– Viêm gan virus: B,C.

– Bệnh gan do rượu

– Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu.

– Viêm gan tự miễn.

– Xơ gan ứ mật nguyên phát.

– Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson)

– Hội chứng Budd-Chiari

– Suy tim phải mạn tính.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

– Tiền sử: vàng da, nghiện rượu, viêm gan, sử dụng thuốc, bệnh di truyền.

– Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, sốt nhẹ, teo cơ….

– Khám lâm sàng:

+ Hội chứng suy tế bào gan: phù chi, xuất huyết da niêm, vàng da, bệnh não gan…

+ Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản…

– Cận lâm sàng:

+ Huyết học: giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.

+ Đông máu: PT, INR kéo dài.

+ Sinh hóa máu: đường huyết giảm hoặc tăng, bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, albumin/máu giảm, tỷ lệ A/G < 1. AST, ALT bình thường hoặc tăng, nếu tỉ lệ AST/ALT >2 khả năng là xơ gan do rượu. Sắt, ferritin có thể tăng.

+ Dịch màng bụng: độ chênh (gradient) albumin dịch báng và huyết thanh (SAAG) >1,1g/L

+ Miễn dịch: xét nghiệm HbsAg, anti HCV, kháng thể tự miễn (kháng cơ trơn, kháng nhân, kháng ty lạp thể).

+ Siêu âm bụng: gan to hoặc teo, bờ không đều, cấu trúc thô, độ phản âm dày hoặc kém. Lách to, báng bụng, có thể có huyết khối tĩnh mạch cửa…….

+ CT scan: giúp chẩn đoán xơ gan, u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa…..

+ Nội soi dạ dày thực quản: giúp chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), tâm phình vị.

+ Sinh thiết gan: là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan. Hiện tại ít sử dụng. Có thể thấy hình ảnh cấu trúc gan đảo lộn, nốt tăng sinh, tổ chức xơ phát triển từ khoảng cửa và xâm nhập tế bào gan.

2. Chẩn đoán xác định

– Tiền sử: có bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài.

– Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của 2 hội chứng này.

– Siêu âm bụng

– Sinh thiết gan

3. Phân loại mức độ nặng nhẹ của xơ gan

Theo thang điểm Child-Pugh-Turcotte

1 điểm	2 điểm	3 điểm
Bệnh não gan	Không	Độ 1,2	Độ 3,4
Báng bụng	Không	Nhẹ	căng
Bilirubin máu (mg%)	<2	2-3	>3
Albumin máu (g%)	>3,5	2,3-3,5	<2,8
Thời gian kéo dài PT (giây) hoặc INR	< 4 <1,7	4-6 1,7-2,3	>6 >2,3

Child-Pugh A (5-6 điểm), B (7-9 điểm), C (10-15 điểm)

4. Chẩn đoán các biến chứng của xơ gan

– Báng bụng

– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.

– Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.

– Bệnh não gan.

– Hội chứng gan thận.

– Ung thư gan

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổn thương gan và ngăn ngừa biến chứng và chờ ghép gan (nếu có thể).

2. Điều trị đặc hiệu

Là điều trị theo nguyên nhân gây bệnh

– Viêm gan virus: dùng thuốc kháng virus viêm gan B hoặc C

– Viêm gan tự miễn: corticoid + azathioprine

– Bệnh Wilson: trientine + kẽm

– Rượu: ngưng uống rượu.

3. Điều trị hỗ trợ

– Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.

– Chống béo phì: tập thể dục, thay đổi lối sống.

– Chủng ngừa viêm gan siêu vi: A, B; cúm.

– Tránh dùng thuốc có hại cho gan: NSAIDs, isoniazid, valproic acid, erythromycin, kháng sinh nhóm aminoglycoside, ketoconazole, chlorpromazine, acetaminophen liều cao.

– Chế độ dinh dưỡng: ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên dùng chất béo chưa bão hòa, trái cây, rau quả. Tránh để táo bón. Có thể xem xét dùng thêm các thuốc hỗ trợ chức năng gan như các acid amin phân nhánh (isoleucin, leucin, valin), phosphatidylcholin (300-900 mg/ngày), silymarin (210mg-420mg/ngày), Ursodeoxycholic acid (600-1200 mg/ngày).

– Chống táo bón: lactulose (15-45 ml có thể tăng giảm liều đảm bảo bệnh nhân đi cầu không quá 3 lần/ngày).

V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

– Xét nghiệm: công thức máu, PT, chức năng gan thận mỗi 3 tháng nếu tình trạng bệnh ổn định.

– Siêu âm bụng, AFP mỗi 6 tháng để phát hiện ung thư tế bào gan.

– Nội soi thực quản dạ dày:

+ Nếu không giãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.

+ Nếu có giãn TMTQ: điều trị phòng ngừa xuất huyết, tái khám theo hẹn.