Yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận

Nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận (CTT). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phẫu thuật là 43,2% với chỉ định phẫu thuật sớm trước 24 giờ chiếm 76,7%. Phẫu thuật bảo tồn thận đạt 83,6%. Phân độ CTT nặng IV-V trước và trong mổ là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến cắt thận với OR = 7,990 (p = 0,009) và OR = 14,943 (p = 0,008). Sốc khi vào và xử trí CT bụng là 2 yếu tố có nguy cơ cao nhất gây RLHĐ trong mổ với p = 0,001 và 0,007. Rối loạn huyết động (RLHĐ) trong mổ là yếu tố có nguy cơ cao nhất gây diễn biến nặng và can thiệp thêm sau mổ với OR = 6,058 và p = 0,009. Giảm chức năng thận trước mổ và RLHĐ sau mổ là 2 yếu tố nguy cơ cao nhất gây giảm CN thận sau mổ với p = 0,001 (OR = 6,429) và 0,007 (OR = 13,333). Biến chứng chảy máu sau mổ 6,9% và rò nước tiểu gặp 6%. Phân độ CTT theo AAST là yếu tố dự báo quan trọng nhất sự cần thiết chỉ định phẫu thuật. Chỉ định can thiệp sớm trước 24 giờ làm tăng khả năng bảo tồn thận và giảm tỷ lệ biến chứng và di chứng lâu dài. Phân độ CTT nặng là yếu tố có nguy cơ cao nhất dẫn đến cắt thận.   
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và giao thông ở Việt Nam, chấn thương thận (CTT) kín ngày càng gia tăng về số lượng, mức độ nặng và bệnh cảnh lâm sàng phứctạp mà nguyên nhân chính do tai nạn giao thông  chiếm tới 65,5% – 87,5%.  Xu hướng điều trị CTT được thống nhất trên thế giới hiện nay là bảo tồn tối đa chức năng thận. Đánh giá lâm sàng toàn diện, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán và áp dụng rộng rãi Xquangcan thiệp làm tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn. Quyết định điều trị CTT nặng phải cân nhắc giữa hai vấn đề lớn là gia tăng tỷ lệ cắt thận khi mổ cấp cứu so với can thiệp thận muộn và gia tăng tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân điều trị bảo tồn theo dõi.
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra trên cơ sở đánh giá mức độ chấn thương qua chẩn đoán hình ảnh: CTT độ V tổn thương cuống mạch, CTT nặng với bệnh cảnh lâm sàng có sốc mất máu hoặc đi kèm chấn thương phối hợp cần chỉ định mổ cấp cứu, vỡ thận lớn mất nuôi dưỡng kết hợp với tụ máu sau phúc mạc lan rộng. Những CTT nặng nếu được đánh giá đúng mức độ tổn thương và chỉ định mổ kịp thời vẫn có thể bảo tồn thận bằng phẫu thuật cũng như đảm bảo cứu sống tính mạng bệnh nhân. Trên thế giới, chỉ định phẫu thuật CTT chiếm tỷ lệ 23 – 46% với khả năng bảo tồn đạt 72,7 – 88,1% [6, 7, 9]. Các nghiên cứu trong nước cho thấy chỉ định phẫu thuật là 41,66%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn đạt 51,1 – 85,6% [1, 2]. Một vấn đề lớn mà phẫu thuật viên luôn quan tâm trong điều trị CTT chính là mục tiêu nghiên cứu này nhằm: Xác định những yếu tố liên quan đến khả năng  thực hiện bảo tồn được thận trong mổ cũng như nguy cơ dẫn đến phải cắt thận.
II.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu mô tả tiến cứu 116 bệnh nhân CTT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 9/2003 đến 8/2007. Mức độ CTT được xác  định  qua  biểu  hiện lâm  sàng và chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm và chụp CTScanner. Điều trị phẫu thuật được chỉ định theo từng loại tổn thương cụ thể.
Đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng,  tình  trạng  sốc  với  nguyên  nhân  gây chấn thương, mức độ CTT và tổn thương phối hợp khác. Trên cơ sở đó tính điểm chấn thương nặng ISS (Injury Severity Score) và đánh giá liên quan với chỉ định mổ trước và sau 24 giờ.
Xác định liên quan giữa các phương pháp mổ bảo tồn với các yếu tố tiên lượng: Tình trạng sốc trước mổ, chỉ định mổ trước và sau 24  giờ,  các  nhóm  chỉ  định  phẫu  thuật,  tổn thương thận đánh giá trong mổ, tổn thương các tạng trong ổ bụng và toàn thân phối hợp.
Đánh giá các yếu tố lâm sàng và diễn biến trong mổ gây nguy cơ cắt thận. Phân tích mối liên quan các biến chứng sớm sau mổ gồm rối loạn huyết động (RLHĐ), chảy máu, rò nước tiểu  với:  Loại  tổn  thương  thận  và  phương pháp phẫu thuật, tình trạng RLHĐ trước, trong và sau mổ, tổn thương phối hợp của các tạng trong ổ bụng hoặc toàn thân.
Xác định các yếu tố liên quan trước, trong và sau mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật bảo tồn thận hoặc phải cắt thận. Ghi nhận kết quả điều trị sớm sau mổ đến khi bệnh nhân ra viện, đánh giá khả năng bảo tồn thận và các yếu tố nguy cơ dẫn đến cắt thận.
Số liệu được xử lý theo chương trình thống kê SPSS 16.0. Liên quan của các yếu tố nguy cơ được đánh giá bằng tương quan đa yếu tố theo phương pháp thống kê hồi quy có điều kiện (Regression conditional) dựa trên kiểm định test 2  và tính tỷ suất chênh (Odds Ratio-    OR). Xác định yếu tố nào có nguy cơ  cao nhất trong số các yếu tố có nguy cơ cao có ý nghĩa (OR > 1).